Gunter Frank, Gastautor / 24.03.2020 / 11:59 / Foto: Achgut.com / 44 / Seite ausdrucken

Sterben Coronapatienten auch an falscher Beatmungstechnik?

Bericht zur Coronalage 24.3.2020

Sterben Coronapatienten auch an falscher Beatmungstechnik? Ein am Samstag veröffentlichtes Statement des Verbandes Pneumologischer Kliniken (VPK) lässt dies vermuten. 

Vielleicht zur Einordnung. In der Medizin dauert es leider oft, bis sich bessere Behandlungen durchsetzen. Das vielleicht bekannteste Beispiel ist das Drama um Ignaz Semmelweis und die von ihm entdeckte fehlende Hygiene im Rahmen einer Geburtsbetreuung, die die extrem hohe Sterberate im Wochenbett verursachte. Allen Menschen, nicht nur Ärzten, fällt es manchmal schwer, von Gewohnheiten, die sich als problematisch erweisen, abzulassen.

Das sage ich, weil es in diesem Beitrag nicht darum geht, spekulativ Schuldige zu finden. Erst recht nicht, wenn sie, wie die italienischen Intensivmediziner, bis zur Erschöpfung um das Leben ihrer Patienten kämpfen.

Aber es gibt Hinweise, dass auf den Intensivabteilungen Coronapatienten auch an einer Überdruckbeatmung sterben. Insbesondere dann, wenn die Patienten zuvor intubiert wurden. Dabei wird ein Schlauch, wie bei den meisten Operationen, durch den Kehlkopf in die Luftröhre gelegt. Dies ermöglich bessere Kontrolle und auch höhere Beatmungsdrücke. Doch genau dies führe, laut den Lungenärzten, bei an Viruspneumonie-Erkrankten (virale Lungenentzündung) oft zu einem akuten, tödlichen Lungenversagen (ARDS).

Deshalb plädieren die Lungenärzte in ihrem Statement dafür, einen Patienten mit Covid-19 Viruspneumonie möglichst lange nicht invasiv zu beatmen, also möglichst nicht zu intubieren (NIV/ Nicht-invasive Beatmungstherapie). Auch dann, wenn die abfallende Sauerstoffsättigung normalerweise zu einer Intubation führen würde. Es reicht allermeistens, die Patienten nicht in die Intensivabteilung zu verlegen, sondern mit einer geeigneten Maske Sauerstoff zuzuführen und erstmal zuzuwarten. Oft muss man dann gar nicht beatmen. Somit würde man auch besser einer Überbelastung von Intensivabteilungen entgegenwirken. Denn die an Covid-19 erkrankten und krankenhauspflichtigen Patienten können dann unter bestimmten Umständen, dazu gehören u.a. geeignete Masken, länger auf Normalstation verbleiben und wären besser von den anderen Patienten zu trennen, was in vielen Intensivabteilungen kaum möglich ist. Man muss dazu wissen, dass viele Intensivabteilungen von Anästhesisten geleitet werden, die es gewohnt sind, besonders als Notarzt, Leben eher mit einer frühen Intubation zu retten. 

Ein sehr klinikerfahrener Lungenarzt, hat mir gegenüber die Befürchtung geäußert, dass deshalb Anästhesisten bei Viruspneumonien zu früh intubieren. Er schickte mir außerdem dieses Interview. Hier deutet ein italienischer Intensivmediziner an, ohne dass es ihm bewusst ist, dass diese Befürchtung möglicherweise berechtigt ist. Hier ein Zitat:

 „Außerdem ist die Beatmungstechnik sehr wichtig. Die ersten Anzeichen einer Verschlechterung in der Blutgasanalyse sind ein Alarmsignal. Die Alveolen fangen dann an zu kollabieren und es braucht eine nicht-invasive Beatmung mit hohem PEEP. Die Lunge öffnet sich recht schnell wieder und ist erstaunlich compliant, nicht wie beim ARDS. Bei weiterer Verschlechterung sollten Sie im Sinne eines ARDS intubieren und beatmen. Es gilt, plötzlichen Verschlechterungen zuvorzukommen: Der Zustand des Patienten kann sich sehr schnell verändern.“

Wie mir einer der Autoren des Statements versicherte, ist es sehr wichtig, dass diese Befürchtung jetzt bei den Leitern der Intensivabteilungen ankommt, und er bat mich um Verbreitung. Sicher ungewöhnlich auf dieser Plattform, aber es sind auch ungewöhnliche Zeiten.

Sie können heute ab 17:05 Uhr auf SWR2 ein Forumgespräch hören, in dem ich Professor Dr. Uwe Janssens, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, diese Frage stellen konnte. Er kannte diese Stellungnahme. Hören Sie selbst. 

Hier Auszüge aus dem Statement des Verbandes Pneumologischer Kliniken:

(NIV steht im Text für nicht-invasive Beatmungstherapie)

Auf der anderen Seite gibt es keine Hinweise darauf, dass eine Viruspneumonie durch CoV-2 unter invasiver Beatmung einen besseren Verlauf nimmt. Vielmehr ist damit zu rechnen, dass in der aktuellen Phase und insbesondere unter Berücksichtigung etablierter Regeln der Notfall- und Intensivmedizin zu viele Patienten zu früh intubierten werden. Spontanatmung mit und ohne Beatmungsunterstützung sollte so lange wie möglich und unter Berücksichtigung bekannter Kriterien der Krankenversorgung erhalten werden. Der Stellenwert der nicht-invasiven Beatmungstherapie sollte auch bei der Anschaffung und Verteilung von Beatmungsgeräten durch die Regierung im jetzigen Krisenfall Berücksichtigung finden.

Erst wenn die Sättigung deutlich unter 90% fällt, sollte mit einer NIV oder auch High-Flow-Therapie begonnen werden, insbesondere, wenn die Atemfrequenz ansteigt, da sie eine beginnende Ermüdung der Atempumpe anzeigt. Bei hypoxämischer Insuffizienz wird in der Regel auf der IS zu früh beatmet und zu viel Sauerstoff gegeben. Das beschleunigt die Entwicklung eines ARDS (Lungenversagen), denn hohe Beatmungsdrücke schädigen die Alveolen und induzieren eine Entzündung, die dann bei der Infektabwehr fehlt. Ebenfalls führen Sauerstoffkonzentrationen über 50% in der Inspirationsluft zu einer erheblichen Radikallast in der Lunge, die ebenfalls eine Entzündungsreaktion auslöst. Allerdings können diese Werte mit einer Nasensonde oder der Beimischung zur NIV praktisch nicht erreicht werden. 

Die Verlegung auf die IS sollte vom Einzelfall abhängig gemacht werden. Nach der klinischen Erfahrung können viele Patienten außerhalb der IS mit einer NIV behandelt werden. Dies ist die primär zu bevorzugende Beatmungsform bei Viruspneumonien. Nach bisherigen Erfahrungen braucht ein großer Teil der Patienten mit SARS-CoV-2 Pneumonien auch nur vorübergehend eine Atemunterstützung. Die Beatmung dieser Patienten außerhalb der IS schützt wertvolle Ressourcen und hilft somit Sekundärschäden durch Platzmangel für die typischen intensivpflichtigen Patienten zu vermeiden.

Vieles dazu wurde bereits 2005 veröffentlicht. Damals wurde empfohlen, einen Pandemievorrat mit Antibiotika, Beatmungsgeräten, Schutzmasken usw. anzulegen. Leider haben das in Deutschland damals nicht viele Krankenhäuser umgesetzt, sodass jetzt Engpässe entstehen konnten. Auf der anderen Seite hat sich die NIV inzwischen breit in den Krankenhäusern (vor allem in den Lungenkliniken) etabliert, so dass hier mehr Beatmungsgeräte als früher zur Verfügung stehen, was die Versorgung außerhalb der IS vereinfacht. 

Dr. med. Gunter Frank, geboren 1963 in Buchen im Odenwald, ist niedergelassener Allgemeinarzt in Heidelberg und Dozent an der Business School St. Gallen.

Heute um 17 Uhr  SWR 2 Forum mit Dr. Gunter Frank: Hilflose Helfer - Wird unser Medizinsystem zum Notfall? Es diskutieren u.a.: Dr. med. Gunter Frank, Hausarzt/
Prof. Dr. Uwe Janssens, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin/ Prof. Dr. Christiane Woopen, Vorsitzende des Europäischen Ethikrates.
Moderation: Burkhard Müller-Ullrich

Am Donnerstag 26.03.2020 ist Dr. Gunter Frank einer der Gäste bei der bekannten österreichischen Talsendung "Talk im Hangar"

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Michael Mertens / 24.03.2020

ich bin auch für Schutzmasken. Bevor im OP die Einmal-Gesichtsmasken verwendet wurden, waren dort Stoffmasken der Standard. In Kochwäsche zu waschen. Kann mir doch keiner erzählen, das das gar nicht funktioniert (hat). Masken-Tragen und Handschuhe-Tragen wäre dann auch eine Möglichkeit: 1.) Ausgangssperren zu lockern, wenn mit Maske unterwegs 2.) Die Bevölkerung zu beruhigen, man tut ja dann was ;-P 3.) Man fasst sich nicht so oft mit den Händen ins Gesicht. Wie schwer kann es heute eigentlich sein, viele einfache baumwollene Stoffmasken/Handschuhe zu nähen / nähen zu lassen? Und wieso plant Spahn sowas nicht? Stoffart und Machart ein bischen medizintechnisch vorplanen. Welcher Stoff? Wie dick? Könnte man ja dann auch für 1 Euro / Stück verkaufen lassen. Natürlich sähe Spahn dann wie ein Masken-SchutzHysteriker aus, aber da muss er - Kanzlerambitionen hin oder her - durch. Wie soll es denn nach dem 19. April weitergehen, wenn die Osterferien vorbei sind? Sollen die paar, die dann noch infiziert sind, die nächste Ansteckungswelle beginnen? Und dann eine zweite Corona-Pause bis zu den Sommerferien, oder wie? Masken verhindern ja, (ein wenig) das man sich selber infiziert, oder das man andere infiziert, wenn man selber schon krank ist und es nicht weiß. Scheint mir doch eine relativ günstige, wenig medizin-invasive Möglichkeit, alle zu schützen. Sieht doof aus, muss aber sein, also kleine Ordnungsstrafe, wer keine trägt.

Andreas Rühl / 24.03.2020

Kommt mir auch nicht neu vor, ich habe auch keine Ahnung, wie die italienischen Ärzte auf den IS beatmet haben und ob. Es ist allerdings zu befürchten, dass, wenn es Notfallmediziner sind, es tatsächlich zu sehr frühzeitigen Intubationen kommt, so wie die Notärzte schon zu meiner Zeit als Sani JEDEN intubiert haben, der in den RTW eingeladen wurde und auch nur ein wenig somnolent war. Notfallmedizinisch ist das vermutlich der beste Weg, weil die Diagnostik auf der freien Wildbahn beschränkt ist. Eines möchte ich noch anmerken: Die “richtige” Methode erscheint mir (keine Ahnung, wie die Technik sich weiterentwickelt hat, aber ich denke, dass das kein Problem der Technik ist) wesentlich überwachungsintensiver zu sein. D.h. es wird pro Patient mehr Personal gebunden. Hinzu kommt, dass das Personal auf einer Normalstation bei weitem nicht über die Erfahrung verfügt wie auf einer IS. Ich kann mich noch gut an das “Stations”-Jojo erinnern (rauf auf die Intesiv, runter auf normal, rauf auf intensiv u.s.f.), weil die Überwachungsintensität auf Normal schlicht nicht so hoch war und erforderliche Maßnahmen nicht durchgeführt wurden. Wo zaubere ich jetzt die Intensivmediziner und -pfleger her, die das hinkriegen? Denn eines ist klar: einmal intubiert und das Gerät angeworfen ist wesentlich weniger aufwendiger, als Sauerstoffzufuhr und Blutgaswerte laufend überwachen und anpassen.  Und wir reden hier von einem Massenanfall an Patienten!

toni Keller / 24.03.2020

Es ist für jeden Arzt ein Ärgernis, wenn ihm seine Patienten einfach wegsterben, gleichzeitig ist eines sicher, nämlich dass das Leben, das Leben eines jeden einzelnen von uns zu 100% tödlich endet. Weiter sterben jährlich 40% also ca 400.000 Leute alleine in Deutschland in Krankenhäusern und sie tun das, weil die Medizin längst nicht soviel kann, wie sie sich einbildet. Aktuell haben wir halt die Stunde der Ärzte die meinen es endlich schaffen zu können den Tod zu überlisten und unter Assistenz der Medien dafür bereit sind allen gesellschaftlichen Reichtum zu opfern,  nur um dann feststellen zu müssen,  es geht nicht, alle Menschen sind sterblich! Bei aller Helferei ist zwingend der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu beachten und sich zu überlegen ob die Mittel die zur Hilfe eingesetzt werden, nicht schlimmer sind als das Übel,. welches bekämpft werden soll. Aber von solchen Überlegungen will hierzuland ja schon lange keiner mehr was wissen, weil: WIr schaffen das, weil wir die Guten sind, oder so.

Gabriele Kremmel / 24.03.2020

@Gabriele Klein, ein wichtiger Hinweis, der sich verbreiten sollte. Wir brauchen jetzt eine Schutzmaskenkultur. Dass einfache Papier- und Stoffmasken bei Tröpfchenübertragung (wie bei Covid-19) die Viren abhalten können, erläutert auch Dr. Grünewald vom Klinikum Chemnitz (Informationsveranstaltung für Mitarbeiter des Klinikums: Vortrag über den Coronavirus ab Min. 39.16). Voraussetzung ist, die gründliche Handhygiene zu beachten, um nicht beim auf- und absetzen die Viren über die Hände zu verteilen, und dass die Masken gut sitzen (also Bänder statt Gummiband). Sie wären sogar besser als falsch angewendete PP2 und 3 Masken. Auch wenn sie keinen hundertprozentigen Schutz bieten, so reduzieren Sie doch die Virenverbreitung. Auch auf Schuhe achten, da die Tröpfchen auf den Boden fallen und beim Schuhebinden etc. Viren an die Hände gelangen.

Jens Keller / 24.03.2020

Intubieren in Intensivbetten kann höher abgerechnet werden.

Rudolf Jörres / 24.03.2020

Ad Klaus Beck: Es geht um die Praxis, und nicht um Leitlinien. Voshaar und Kollegen kennen den Usus speziell von Anästhesisten, zu früh invasiv zu beatmen. Das ist in der Pneumologie immer wieder hervorgehoben worden, und darum geht es, speziell bei Häusern, die mit NIV nicht genug Erfahrung haben. Denn diese optimal einzustellen und so lange durchzuhalten wie es geht, ist eine Kunst, und da könnte es außerhalb pneumologischer Kliniken Defizite geben. Nicht ohne Grund hat man seitens der Pneumologie viel Grips und Energie in Weaning Centers investiert, um Patienten von der Beatmung wegzubekommen, die eben teils auch hätte vermieden werden können. Ihre Überheblichkeit scheint mir fehl am Platz.

Stephan Grandke / 24.03.2020

Ergänzend zu den dankenswerten Hinweisen von Gabriele Klein / 24.03.2020 darf ich hinzufügen, dass sich Toilettenpapier blattweise auch für Einmal-Kontakte wie Aufzugstaster, Türklinken etc. eignet.  Hat man keine Einmalhandschuhe dabei, kann man damit auch die Stange am Einkaufswagen bandagieren.

Bernhard Schuettler / 24.03.2020

Die ganze Coronapanik beruht doch anscheinend auf der durch die Medien geschürte Annahme, alle an der Viruspneumonie-Erkrankten (egal ob Jung oder Alt) könnten nur “gerettet” werden, wenn sie intensivmedizinisch behandelt und apparativ beatmet werden und die daraus resultierende Überlastung der Krankenhäuser. Dazu werden uns von den Medien täglich die dramatischen Bilder von Dahinsiechenden auf überfüllten Intensivstationen und hastigen, heldenhaften Aufstockungsmaßnahmen in die Gehirne gebrannt. Wenn es stimmt, das laut Statement des Verbandes der pneumologischen Kliniken und anderer Mediziner diese invasiven Maßnahmen wenig evident bis kontraproduktiv sind und wir alternative, evidentere, humanere und erfolgversprechendere Therapieansätze haben, stellt sich um so mehr die Frage nach der Sinnhaftigkeit der drastischen Einschnitte in unsere Grundrechte. Dann bleibt wie immer die Frage: cui bono? Eine interessante, ganzheitliche Theorie findet man auf youtube unter Ernst Wolff „Corona und der herbeigeführte Crash“  

giesemann gerhard / 24.03.2020

Der iatrogene Tod - das ist hart. Kommt aber gar nicht so selten vor ... . Bleibt lieber gesund, praise the Lord and pass a bottle redwine.

Thomas Lanzerstorfer / 24.03.2020

Als Nichtmediziner möchte ich Herrn Dr Frank auf ein Interview eines “ Beatmunstechnikers” aus Louisiana (diesen Job scheint es bei uns nicht zu gebe) Verweise. gibt es bei zerohedge und prepublication (über ScienceFiles “ Am eigenen Blut ersticken – Was COVID-19 wirklich bedeutet” kommt man zum Link, den ich hier nicht setzen kann) Ich denke das ist der Kern, den Herr Dr. Frank anspricht.  “ With our coronavirus patients, once they’re on ventilators, most need about the highest settings that we can do. About 90% oxygen, and 16 of PEEP, positive end-expiratory pressure, which keeps the lung inflated. This is nearly as high as I’ve ever seen. The level we’re at means we are running out of options.”.  Ob allerdings der Ratschlag der Lungenfachaerzte am Patientenbett durchführbar ist und welche Nebenwirkungen er hat, das sollen die Experten unter sich ausmachen, da möchte ich nur Mäuschen sein ... es soll ja schon Onkologen gegeben haben, die aufgrund der Laborwerte ein Zytostatikum bestellt haben, während der Patient bereits mit Schnappatmung im Zimmer lag ...

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