Walter Krämer / 23.05.2020 / 06:05 / Foto: Pixabay / 38 / Seite ausdrucken

Zwei Intensivpatienten, nur ein Bett.

Zu den Opfern der Denkverbote der Merkel-Ära gehört auch das Wort „Triage“. Darüber redet man in Deutschland nicht. Zwei Intensivpatienten, nur ein Bett. In der Corona-Krise weltweit vielerorts ein Standardproblem. Das bundesdeutsche Gefühlsgedusel lässt nur eine offizielle Antwort zu: Ein zweites Bett muss her. Aber damit lügt man das Problem nicht weg. Denn anderswo klafft gleich die nächste Lücke auf, die Möglichkeiten der modernen Medizin haben inzwischen jeden Finanzierungsrahmen geradezu dramatisch aufgesprengt.

Das Problem ist auch nicht neu, und wird in angelsächsischen Ländern, wo die Gesinnung weniger das Gehirn ersetzt, schon lange diskutiert. In seinem Stück „The doctor’s dilemma“ (Deutsch: Arzt am Scheideweg) lässt George Bernard Shaw einen Mediziner eine Stunde auf der Bühne nachdenken, wem von zwei tödlich erkrankten Männern er die einzig verfügbare Dosis eines lebensrettenden Medikaments zukommen lassen soll: Dem genialen Maler Dubedat, menschlich aber ein Charakterschwein, oder dem menschenfreundlichen Armenarzt Dr. Blenkinsop (Er entscheidet sich nach langem Hin und Her für Blenkinsop).

Dass kaum jemand hierzulande die grundsätzliche Bedeutung dieses Dilemmas wahrgenommen hat, sieht man schon daran, dass das Stück in deutschen Literatursammlungen als Komödie fungiert. Dabei führt an einer für die Betroffenen zuweilen durchaus tragischen Mittelbegrenzung im Gesundheitswesen kein Weg vorbei. „Wir könnten, wenn wir dürften, das komplette Sozialprodukt allein für medizinische Diagnose- und Heilverfahren ausgeben“, konstatierten amerikanische Ärzte schon vor zwanzig Jahren. Medizinisch sinnvolle Verfahren, wohlgemerkt. Das geschieht ganz offensichtlich nicht, also bleiben mehr oder weniger viele nützliche Taten ungetan.

Wenn nicht Rationierung durch den Markt, wie dann?

Gesundheitsökonomen sprechen hier etwas zugespitzt von Rationierung. Die ist unvermeidbar, es geht es nicht um das Ob, sondern nur noch um das Wie. Ein großer Schritt in die richtige Richtung wäre dabei ein größeres Vertrauen in die Marktwirtschaft. So ist es nur schwer nachvollziehbar, warum Menschen, die mehrere 10.000 Euro für ein neues Auto oder tausende von Euros für teure Urlaubsreisen ausgeben, nicht auch ein paar Tausend Euro für neue Zähne ausgeben sollten. Auch Gesundheitsgüter wie Kuren oder sonstige Befindlichkeitsverbesserungen, die auch einen hohen Konsumgutanteil haben, könnte man getrost und ohne inhuman zu werden dem freien Spiel von Angebot und Nachfrage überlassen.

Leider ist aber das Wundermittel Marktwirtschaft nicht flächendeckend einzusetzen. Steht insbesondere der Sensenmann schon vor der Tür, das heißt, geht es um Leben oder Tod, ist Rationierung durch den Markt, wie elegant und effizient auch immer, auch mit dem Weltbild eines extremen Wirtschaftsliberalen nicht mehr unter einen Hut zu bringen.

Die Frage ist daher, wenn nicht Rationierung durch den Markt, wie dann? Dabei wären unter anderem die folgenden Prinzipien denkbar. Erstens: Wir verteilen wie auf der Titanic die Rettungsboote nur noch an die erste Klasse. In den USA zum Beispiel hat man ohne dickes Bankkonto kaum eine Chance auf ein neues Herz. Außerdem sind überproportional viele Herz-Patienten männlich oder weiß, oder aus Saudi-Arabien. Mit anderen Worten, die großen Geldverdiener haben erstes Zugriffsrecht. Oder der „soziale Wert“ bestimmt, wer leben darf und wer sterben muss. Das ist die Situation in Shaws Theaterstück, sie wurde in den Kindertagen der künstlichen Blutwäsche, als es noch nicht genug Dialysegeräte für alle Nierenkranken gab, vielfach im realen Leben nachgespielt. Ein arbeitsloser Junggeselle zieht dann gegen einen seriösen Familienvater mit acht Kindern eventuell den Kürzeren.

Patienten per Losverfahren bestimmen

Oder keine Herzverpflanzungen oder andere teure Therapien für Patienten ab einem bestimmten Lebensalter, wie heute schon in durchaus zivilisierten Ländern wie Großbritannien oder Schweden standardmäßig praktiziert. Wer etwa in England als über 65-jähriger ein Nierenleiden entwickelt, macht besser gleich sein Testament. Oder die Nutznießer werden ausgelost. In einer Sturmnacht des 19. Jahrhunderts stieß der amerikanische Frachtensegler „William Brown“ auf der Fahrt von Liverpool nach Philadelphia nahe Neufundland auf einen Eisberg und versank. Die Mannschaft und die Hälfte der Passagiere konnten in zwei Rettungsbooten entkommen; jedoch geriet eines davon wegen Überladung in Gefahr zu kentern, und so warf die Mannschaft, um das Boot vor dem Untergang zu retten, in letzter Verzweiflung 14 Passagiere über Bord.

Nach der Rettung der übrigen wurde ein Mitglied der Mannschaft, der Matrose Holmes, der als einziger der Besatzung greifbar war und im übrigen nur die Anweisungen seines Maates befolgt hatte, wegen Totschlags angeklagt. Zwar räumte das Gericht durchaus ein, dass, hätte man nicht 14 Passagiere umgebracht, außer diesen 14 auch alle anderen hätten sterben müssen. Trotzdem lautete das Urteil auf schuldig, vor allem wegen der Auswahlprozedur. Die Auswahl der Opfer sei willkürlich gewesen (die Mannschaft war nur bestrebt, keine Ehepaare zu trennen und keine Frauen über Bord zu werfen, hatte aber ansonsten die 14 Opfer willkürlich ausgesucht), man hätte losen müssen.

Als in England Mitte der 50er Jahre des letzten Jahrhunderts die Schutzimpfung gegen Kinderlähmung aufkam, der Impfstoff aber zu knapp war, um an alle Gefährdeten verteilt zu werden, veranstaltete man daher eine Lotterie. Zwar wurden die Verlierer nicht unmittelbar wie im Fall „United States vs. Holmes“ zum Tode verurteilt, aber die Gewinner wurden offen vom Zufall bestimmt.

Ist der medizinische Nutzen ausschlaggebend?

Oder soll man, wie in der Katastrophen- und Kriegsmedizin, vor allem die Starken und Tüchtigen retten und die Schwachen sterben lassen? So verfügte etwa das amerikanische Oberkommando während des Feldzuges gegen Rommel in Nordafrika, dass nur solche Kranke und Verwundeten das damals knappe Penicillin erhalten sollten, mit deren baldiger Einsatzbereitschaft zu rechnen sei, mit der Konsequenz, dass nicht die kämpfenden Truppen, sondern vorzugsweise Etappenhengste mit Geschlechtskrankheiten, die ihre „Verwundung“ in einem Bordell erlitten hatten, in den Genuss dieser teuren und knappen Behandlung kamen.

Oder ist der medizinische Nutzen ausschlaggebend? Die Menschen, die am meisten von einer medizinischen Maßnahme profitieren könnten, bekommen sie zuerst? Nach diesem Prinzip funktioniert etwa die Rationierung in der Transplantationschirurgie schon seit Jahren ausgezeichnet: Die Blutgruppen von Spender und Empfänger sowie – je nach Organ unterschiedlich gewichtet – die sogenannten HLA-Merkmale müssen zusammenpassen, auch die Wartezeit und die Bereitschaft, an den vor und nach der Behandlung nötigen Untersuchungen mitzuwirken, spielen eine Rolle. Diese in ein ausgeklügeltes Punktesystem übertragenen Kriterien legen die Verteilung knapper Spenderorgane fest; sie werden von den meisten Beteiligten als gerecht und fair empfunden.

Oder nur solche Patienten erhalten neue Organe, die selbst zur Organspende bereit gewesen sind? Oder man erlaubt den Menschen, eine ihrer zwei Nieren zu verkaufen? Einen solchen Markt gibt es vielerorts bereits, derzeit noch illegal. Aber es gibt Gesundheitsökonomen, die meinen, das könnte man auf eine ganz legale Basis stellen. Oder man schneidet einfach die von der Gemeinschaft vorgehaltenen Maßnahmen einer gewissen Stelle ab.

Über all das müsste man mal offen reden

In den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts hat der US-amerikanische Bundesstaat Oregon auf einer Liste festgehalten, welche von mehreren hundert medizinischen Maßnahmen im Rahmen der staatlichen Gesundheitsversorgung für die Armen (Medicaid) vorgehalten werden sollten und welche nicht. Die insgesamt 736 Einträge umfassende Liste des Jahres 2002 zum Beispiel schneidet bei Nr. 566 – „Dysfunction of nasolacrinal system“ („Funktionsstörung des Nasolakrinalsystems“) – die auf Kosten von Medicaid behandelbaren Gesundheitsbeschwerden ab; Patienten mit Beschwerde Nr. 567 – „Chronic anal fissure“ („Chronische Anal-Fissuren“) – haben keinen Behandlungsanspruch mehr.

In Europa hat man etwa in Schweden diesen Rationierungsvorschlag aufgegriffen. Im Auftrag des Reichstags hat eine Arbeitsgruppe von Ärzten und Gesundheitsökonomen alle bekannten medikamentösen und sonstigen Therapien in der Kardiologie auf einer Skala von 1 bis 10 bewertet. Maßnahmen mit den Prioritäten 1 bis 3 sind durchzuführen, Maßnahmen mit den Prioritäten 4 bis 6 können durchgeführt werden, müssen aber nicht, und Maßnahmen mit den Prioritäten 7 bis 10 sind zu unterlassen. Zur letzten Gruppe gehören etwa Angiographie und Bypassoperationen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, also Maßnahmen, die anderswo, etwa in Deutschland, durchaus noch zur Alltagspraxis zählen.

Das Für und Wider dieser Mechanismen sei im Weiteren dahingestellt. Je nach Entscheidungslage haben alle etwas für, aber auch etwas gegen sich. So wird etwa aus den USA berichtet, dass die Gesamtausgaben von Medicaid seit Einführung der Oregon-Liste nicht gesunken, sondern überdurchschnittlich angestiegen sind. Und viele Ärzte halten sich einfach nicht daran, oder lassen Patienten privat für nicht erstattungsfähige Leistungen bezahlen. In der Fachliteratur nennt man das auch „weiche Rationierung“: Patienten können Angebotsbeschränkungen umgehen. Über all das müsste man mal offen reden. Aber genau das geschieht in Deutschland nicht.

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Andreas Rochow / 23.05.2020

Bei allen Kritikgründen: Das Pharmabashing nimmt paranoide Züge an! Es liegt auf der gleichen Ebene wie die Aussage: “Die Lebensmittelindustrie will uns alle vergiften und umbringen.” Das ist die Geschäftsidee von Antikapitalisten, die es besser wissen. Misstrauen wird erzeugt, wenn der Staat so tut, als ob ihm die Beiträge der gesetzlich Krankenversicherten gehören. Ider wenn ein Pharmalobbyist wie Jens Spahn Gesundheitsminister wird und das Impfeesen sowie die Organspende verstaatlichen will. Schafft die Marktwirtschaft ab und es ist überall und hedezeit Mangel an allem!

Andreas Rochow / 23.05.2020

Trotz regierungsamtlich gegenteiliger Bekundungen hat unser völlig unvorbereitetes Krankenhaus- und Gesundheitswesen den WHO-gewollten Crashtest nicht bestanden! Die eilig geschaffenen Beatmungsplätze, die bspw. durch hektische Umwidmung ganzer Augeheilkunde-Stationen geschaffen wurden, waren bisher nicht gefragt. Das Krankenhaus hat zwar einige Menschen in der “Teststation” “positiv” getestet, aber keinen Covid-19-Kranken gesehen. Falls der Lockdown - WHO- oder Bill-Gates-Deutsch? - beendet werden sollte, dürfen wir all die zurückgestellten Operationen in Angriff nehmen. Analoges dürfte für andere Fachdisziplinen auch gelten. Die Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen haben zeitnah die beste Übersicht, welche Krankheiten infolge des Lockdowns plötzlich nicht mehr ins Krankenhaus kamen. Ich schlage vor, die Herzinfarkt- und Schlaganfalltoten “im Homeoffice” daraufhin zu prüfen, ob es sich vielleicht um Lockdowntote handelt. “Triage” ist ein unter Experten medizinethisch ausdiskutiertes Thema, das in D keine Rolle im Zusammenhang mit SARS-CoV-2 spielte. Die Diskussion dieses Themas und das Klagen über den insuffizienten “Organmarkt” überfordern mit Sicherheit die breite Öffentlichkeit und sind in Zeiten der Corona-Hysterie irreführend! Wir warten auf die Gesamtkostenrechnung. Die schon zuvor bemerkten Mängel im krankgesparten Gesundheitswesen mit chronischem Ärzte- und Pflegemangel - selbstredend ein Spareffekt für den Krankenhausunternehmer - haben sich nicht negativ ausgewirkt, weil die hier tätigen Weißkittelberufe naturgemäß zur Selbstausbeutung neigen und deshalb trotz katastrophaler Rahmenbedingungen zuverlässig funktionieren. Darauf können sich die privaten Krankenhausbetreiber verlassen und verdienen sich mit ihrer Geschäftsidee dumm und dämlich. Das, verehrter Herr Jens Spahn, gilt es zu gegebener Zeit entsprechend zu würdigen!

Jürgen Kunze / 23.05.2020

In Deutschland könnten sich die Krankenkassen zunächst einmal von der Bezahlung einer “Hokus-Pokus-Medizin” verabschieden. Risikosportarten können von Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Wenn jemand die Herdplatten in der Hausratversicherung mitversichern möchte, muss er auch zuzahlen und niemand findet das ungerecht. Im Übrigen: Wir leiden an so vielen Zivilisationskrankheiten, die durch Lebensstilumstellung kostenfrei günstig beeinflusst werden können, dass das Gejammere um die knappen Ressourcen mich eher langweilt.

Dr. Robin Schürmann / 23.05.2020

Mich wundert seit Jahrzehnten, dass offenbar niemand in Deutschland den eigentlichen Skandal bemerkt. Oder anders ausgedrückt, für mich es ist ein Skandal, dass es KEIN Skandal ist. Die Tatsache nämlich, dass ca 90% der Deutschen in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) GEZWUNGEN werden. Der Staat nimmt ihnen (neben Steuern, Renten-, Arbeitslosen-, Pflegeversicherung usw.) zusätzlich knapp 15% ihres Einkommens für die GKV ab (dass der Arbeitgeber die Hälfte davon zahlt ist Augenwischerei, denn die Lohnzusatzkosten sind natürlich von Anfang an in den Bruttolohn eingepreist). Aber die solcherart zur Kasse gebetenen “Versicherten” dürfen keineswegs über Art und Umfang der ärztlichen Leistung bestimmen; sie dürfen keinen Behandlungsvertrag mit einem Arzt ihrer Wahl schließen! Vielmehr schreibt das Sozialgesetzbuch vor, welche Leistungen Kassenärzte (sie als “Vertragsärzte zu bezeichnen, ist bitterer Hohn) erbringen dürfen, nämlich ausschließlich WANZ-Leistungen (wirtschaftlich, ausreichend, notwendig, zweckmäßig). Alles, was darüber hinausgeht, ist verboten. Sicherheitshalber sind die Möglichkeiten der “Versicherten”, sich im ambulanten Sektor zusätzliche Arztleistungen einzukaufen, stark beschränkt - und wären angesichts der weltweit höchsten Steuer- und Abgabenlast für die meisten wohl auch unbezahlbar. Und das geschieht nota bene auf dem wohl fundamentalsten Sektor des menschlichen Lebens, nämlich dem der der Gesundheit - und letztlich in Fragen von Leben und Tod. Warum nur lässt das Volk sich diesen Affront gefallen? Habt ihr überhaupt keine Selbstachtung? Das amerikanische Volk würde jede Regierung zum Teufel jagen, die den Versuch unternähme, es dermaßen zu gängeln. Wie gesagt, der Skandal ist, dass das KEIN Skandal ist. Aber es bestätigt alle Vorurteile, die man über den deutschen Nationalcharakter so hegt.

Ulla Schneider / 23.05.2020

Und? Wenn Sie schon darüber schreiben, brauchen wir über 200 Krankenkassen? Wahrscheinlich sind es noch mehr? Meine Zähne muss ich, bis auf ein Pfennigsalär selbst bezahlen, meine Brille auch, meine Vorsorge, hinsichtlich meiner Augen auch, meine Naturmedikamente auch.Ein Auto für 10 000 € kann ich mir nicht einfach so aus den Rippen schneiden. In welchen finanziellen Kategorien denken Sie verehrter Autor. Die Mehrzahl der Bürger hat gewiss nicht ihr Einkommen. Eigentlich bräuchte ich nur für’s Krankenhaus eine Versicherung. Meine Gymnastik mache ich “selbst”, berufsbedingt. Ich kenne viele, die genauso verfahren. Ich kann Frau Grimm nur recht geben. Preise ändern sich nur, wenn die Nachfrage sinkt.  Es wird in Milliarden gerechnet, nicht in Millionen.  Die Preise sind teilweise ungeheuerlich, das gilt auch für die Krankenhausbetten, die unbelegt auch bezahlt werden. Die Privatisierung hat auf dem Rücken des Personals stattgefunden. Was sagte dieser .......... Müntefering: .....das größte Gewinnpotential,  weit über 10%, liegt in der Gesundheitsindustrie. Na dann wird bis zum letzten Tag beatmet.  Oder sind jetzt zuviele da, die nicht mehr bezahlen?

Rainer Bayer / 23.05.2020

@ Frances Johnson / 23.05.2020 Bei der PKV dürfte es eine Frage des Trafis sein. Und bevor Sie nun antworten, dass es Zusatztarife auch für die GKV gibt: wenn weder PKV noch GKV zahlen, ist die Darstellung des Herrn Professors “... nicht auch ein paar Tausend Euro für neue Zähne ausgeben sollten ...” (wobei offen bleiben kann, ob er Dritte oder Implantate meint) ziemlich sinnfrei - vornehm ausgedrückt.

Bernhard Böhringer / 23.05.2020

Mal die mittlere Lebenserwartung in der EU anschauen. Sehr ernüchterndes Ranking. Jene mit marodem Gesundheitssystem und die am vehementesten wieder mal Deutsche Solidarität einfordern, leben 2 Jahre länger als wir. Irgendwas läuft hier schief.

Robert Jankowski / 23.05.2020

Wo sonst zahlt man monatlich 300€ ohne jede Möglichkeit zur Gegenkontrolle seiner Rechnung? Wo sonst zahlt die Solidargemeinschaft für frisch zugezogene Neubürger, die Leistungen beziehen, ohne je auch nur einen Cent in irgendwelche Kassen gezahlt zu haben? Wer vertritt die Patienteninteressen gegenüber der Ärztevertretung? Die Kassen definitiv nicht! Wo es immer noch möglich ist, dass ein Lehrer, der 10 Jahre lang nicht beim Zahnarzt gewesen ist, fast alle anfallenden Kosten durch seine Kasse und die Beihilfe bezahlen zu lassen (ingesamt über 10.000€!). Die Krankenkassen sind ein Selbstbedienungsladen für alle möglichen Lobbygruppen geworden. In die Röhre schauen dabei die Patienten und die Hausärzte.

A. Leman / 23.05.2020

Ich bin seit nunmehr 20 Jahren in diesem Geschäft unterwegs, anfangs noch als unterbezahlter (Mindestlohn? Hahaha!) und ausgebeuteter (32h Dienste, Arbeitszeitgesetz? Noch mal haha!) AiP (Arsch im Praktikum). In meiner Assistenzarztzeit habe ich in 5 Jahren Facharschausbildung insgesamt 1 vollständiges Zeitjahr (24h/7d/52w) im Spital verbracht. Das soll nicht als Jammerei verstanden werden. Nur zeigte diese Praxis der medizinischen Leistungserbringung sehr offen die Wertschätzung seitens der Gesellschaft und die hüsch und sauber, ethisch und moralisch ins Helfersyndrom verpackte, schon damals evidente Unterfinanzierung einer versprochenen Dienstleistung in Form der Sozialgesetzgebung. Eigentlich ein Feudalsystem. Karrieresystem nach dem Motto: Wer als erster Feierabend macht, hat verloren. Heute nun endlich (oder leider?) am Ende der Spezialisierung und auf der Spitze der Fachidiotie in der Medizin angelangt, stelle ich fest: Alles was man als Arzt braucht ist Instinkt und gesunder Menschenverstand, und alles was einem in diesem Gesundheitswesen im Weg steht sind Instinkt und gesunder Menschenverstand. Die angesprochene Rationierungs- und Priorisierungsdebatte wäre eine zwingende und dringende Notwendigkeit aufgrund der endlichen Resourcen, wird aber in Deutschland in diesem politischen System NIE geführt werden. Mir sagte in einem persönlichen Gespräch ein Minister unseres Freistaates, dass man solche Binsenweisheiten wie “einen Tod sterben wir alle” zwar privat, aber nicht im politischen Geschäft äußern darf. Das wäre das Karriereende. Also gaukeln uns alle Amts- und Würdenträger weiterhin das Märchen von der endlosen Lebenserwartung und den unbegrenzten Möglichkeiten der Medizin vor. Und lassen die Standards durch schlichtes Ignorieren schleifen. Ärztemangel?  Studienplatzmangel?, Bildungsrendite? Allein diese 3 Punkte hausgemacht durch Ignorieren der so häufig geforderten Quote im Erwerbsleben: 70 % Mediziner sind weiblich…upps darf man nicht mehr sagen…

Ilona Grimm / 23.05.2020

Da man das Gewinnstreben der Pharmaindustrie und der Ärzteschaft nicht beeinflussen kann, geschweige denn die unheilbringende WHO-Politik, sollten wir alle uns sehr gut überlegen, ob wir Arztbesuche und Medikamenteneinnahme nicht vermeiden können. Zum Beispiel durch eine gesunde Lebensweise (Wissen!, Ernährung, Bewegung, Freundschaften, Liebe, Treue, Genügsamkeit…). Ich habe mal über eine Untersuchung gelesen, wonach Menschen in abgelegenen Regionen Europas (z.B. im Norden Finnlands, Norwegens, Schwedens), wo es keine Arztpraxen in der näheren Umgebung gibt, wesentlich gesünder seien als im ärztereichen deutschen Süden. Manchmal habe ich den Eindruck, dass Menschen aus Einsamkeit zum Arzt gehen, weil sie dort andere Menschen in ähnlichen Situationen treffen, oder es ist eine Art „Wellnessprogramm“ für das Ego. Selbstverständlich weiß ich, dass es viele echte und schwere Krankheiten gibt. Aber ich vermute ganz stark, dass es mindestes ebenso viele herbeigeredete Krankheiten gibt, an denen sich ausgezeichnet verdienen lässt. Es gibt ja einen schönen Witz zu dem Thema: Ein Patient kommt mit Rezept vom Arzt in die Apotheke, holt sich seine Medizin ab – und wirft sie zu Hause in den Müll. Nach diesem seltsamen Verhalten gefragt, antwortet er: „Der Arzt will leben, der Apotheker will leben – aber ich will auch leben.“

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