Zu den Opfern der Denkverbote der Merkel-Ära gehört auch das Wort „Triage“. Darüber redet man in Deutschland nicht. Zwei Intensivpatienten, nur ein Bett. In der Corona-Krise weltweit vielerorts ein Standardproblem. Das bundesdeutsche Gefühlsgedusel lässt nur eine offizielle Antwort zu: Ein zweites Bett muss her. Aber damit lügt man das Problem nicht weg. Denn anderswo klafft gleich die nächste Lücke auf, die Möglichkeiten der modernen Medizin haben inzwischen jeden Finanzierungsrahmen geradezu dramatisch aufgesprengt.

Das Problem ist auch nicht neu, und wird in angelsächsischen Ländern, wo die Gesinnung weniger das Gehirn ersetzt, schon lange diskutiert. In seinem Stück „The doctor’s dilemma“ (Deutsch: Arzt am Scheideweg) lässt George Bernard Shaw einen Mediziner eine Stunde auf der Bühne nachdenken, wem von zwei tödlich erkrankten Männern er die einzig verfügbare Dosis eines lebensrettenden Medikaments zukommen lassen soll: Dem genialen Maler Dubedat, menschlich aber ein Charakterschwein, oder dem menschenfreundlichen Armenarzt Dr. Blenkinsop (Er entscheidet sich nach langem Hin und Her für Blenkinsop).

Dass kaum jemand hierzulande die grundsätzliche Bedeutung dieses Dilemmas wahrgenommen hat, sieht man schon daran, dass das Stück in deutschen Literatursammlungen als Komödie fungiert. Dabei führt an einer für die Betroffenen zuweilen durchaus tragischen Mittelbegrenzung im Gesundheitswesen kein Weg vorbei. „Wir könnten, wenn wir dürften, das komplette Sozialprodukt allein für medizinische Diagnose- und Heilverfahren ausgeben“, konstatierten amerikanische Ärzte schon vor zwanzig Jahren. Medizinisch sinnvolle Verfahren, wohlgemerkt. Das geschieht ganz offensichtlich nicht, also bleiben mehr oder weniger viele nützliche Taten ungetan.

Wenn nicht Rationierung durch den Markt, wie dann?

Gesundheitsökonomen sprechen hier etwas zugespitzt von Rationierung. Die ist unvermeidbar, es geht es nicht um das Ob, sondern nur noch um das Wie. Ein großer Schritt in die richtige Richtung wäre dabei ein größeres Vertrauen in die Marktwirtschaft. So ist es nur schwer nachvollziehbar, warum Menschen, die mehrere 10.000 Euro für ein neues Auto oder tausende von Euros für teure Urlaubsreisen ausgeben, nicht auch ein paar Tausend Euro für neue Zähne ausgeben sollten. Auch Gesundheitsgüter wie Kuren oder sonstige Befindlichkeitsverbesserungen, die auch einen hohen Konsumgutanteil haben, könnte man getrost und ohne inhuman zu werden dem freien Spiel von Angebot und Nachfrage überlassen.

Leider ist aber das Wundermittel Marktwirtschaft nicht flächendeckend einzusetzen. Steht insbesondere der Sensenmann schon vor der Tür, das heißt, geht es um Leben oder Tod, ist Rationierung durch den Markt, wie elegant und effizient auch immer, auch mit dem Weltbild eines extremen Wirtschaftsliberalen nicht mehr unter einen Hut zu bringen.

Die Frage ist daher, wenn nicht Rationierung durch den Markt, wie dann? Dabei wären unter anderem die folgenden Prinzipien denkbar. Erstens: Wir verteilen wie auf der Titanic die Rettungsboote nur noch an die erste Klasse. In den USA zum Beispiel hat man ohne dickes Bankkonto kaum eine Chance auf ein neues Herz. Außerdem sind überproportional viele Herz-Patienten männlich oder weiß, oder aus Saudi-Arabien. Mit anderen Worten, die großen Geldverdiener haben erstes Zugriffsrecht. Oder der „soziale Wert“ bestimmt, wer leben darf und wer sterben muss. Das ist die Situation in Shaws Theaterstück, sie wurde in den Kindertagen der künstlichen Blutwäsche, als es noch nicht genug Dialysegeräte für alle Nierenkranken gab, vielfach im realen Leben nachgespielt. Ein arbeitsloser Junggeselle zieht dann gegen einen seriösen Familienvater mit acht Kindern eventuell den Kürzeren.

Patienten per Losverfahren bestimmen

Oder keine Herzverpflanzungen oder andere teure Therapien für Patienten ab einem bestimmten Lebensalter, wie heute schon in durchaus zivilisierten Ländern wie Großbritannien oder Schweden standardmäßig praktiziert. Wer etwa in England als über 65-jähriger ein Nierenleiden entwickelt, macht besser gleich sein Testament. Oder die Nutznießer werden ausgelost. In einer Sturmnacht des 19. Jahrhunderts stieß der amerikanische Frachtensegler „William Brown“ auf der Fahrt von Liverpool nach Philadelphia nahe Neufundland auf einen Eisberg und versank. Die Mannschaft und die Hälfte der Passagiere konnten in zwei Rettungsbooten entkommen; jedoch geriet eines davon wegen Überladung in Gefahr zu kentern, und so warf die Mannschaft, um das Boot vor dem Untergang zu retten, in letzter Verzweiflung 14 Passagiere über Bord.

Nach der Rettung der übrigen wurde ein Mitglied der Mannschaft, der Matrose Holmes, der als einziger der Besatzung greifbar war und im übrigen nur die Anweisungen seines Maates befolgt hatte, wegen Totschlags angeklagt. Zwar räumte das Gericht durchaus ein, dass, hätte man nicht 14 Passagiere umgebracht, außer diesen 14 auch alle anderen hätten sterben müssen. Trotzdem lautete das Urteil auf schuldig, vor allem wegen der Auswahlprozedur. Die Auswahl der Opfer sei willkürlich gewesen (die Mannschaft war nur bestrebt, keine Ehepaare zu trennen und keine Frauen über Bord zu werfen, hatte aber ansonsten die 14 Opfer willkürlich ausgesucht), man hätte losen müssen.

Als in England Mitte der 50er Jahre des letzten Jahrhunderts die Schutzimpfung gegen Kinderlähmung aufkam, der Impfstoff aber zu knapp war, um an alle Gefährdeten verteilt zu werden, veranstaltete man daher eine Lotterie. Zwar wurden die Verlierer nicht unmittelbar wie im Fall „United States vs. Holmes“ zum Tode verurteilt, aber die Gewinner wurden offen vom Zufall bestimmt.

Ist der medizinische Nutzen ausschlaggebend?

Oder soll man, wie in der Katastrophen- und Kriegsmedizin, vor allem die Starken und Tüchtigen retten und die Schwachen sterben lassen? So verfügte etwa das amerikanische Oberkommando während des Feldzuges gegen Rommel in Nordafrika, dass nur solche Kranke und Verwundeten das damals knappe Penicillin erhalten sollten, mit deren baldiger Einsatzbereitschaft zu rechnen sei, mit der Konsequenz, dass nicht die kämpfenden Truppen, sondern vorzugsweise Etappenhengste mit Geschlechtskrankheiten, die ihre „Verwundung“ in einem Bordell erlitten hatten, in den Genuss dieser teuren und knappen Behandlung kamen.

Oder ist der medizinische Nutzen ausschlaggebend? Die Menschen, die am meisten von einer medizinischen Maßnahme profitieren könnten, bekommen sie zuerst? Nach diesem Prinzip funktioniert etwa die Rationierung in der Transplantationschirurgie schon seit Jahren ausgezeichnet: Die Blutgruppen von Spender und Empfänger sowie – je nach Organ unterschiedlich gewichtet – die sogenannten HLA-Merkmale müssen zusammenpassen, auch die Wartezeit und die Bereitschaft, an den vor und nach der Behandlung nötigen Untersuchungen mitzuwirken, spielen eine Rolle. Diese in ein ausgeklügeltes Punktesystem übertragenen Kriterien legen die Verteilung knapper Spenderorgane fest; sie werden von den meisten Beteiligten als gerecht und fair empfunden.

Oder nur solche Patienten erhalten neue Organe, die selbst zur Organspende bereit gewesen sind? Oder man erlaubt den Menschen, eine ihrer zwei Nieren zu verkaufen? Einen solchen Markt gibt es vielerorts bereits, derzeit noch illegal. Aber es gibt Gesundheitsökonomen, die meinen, das könnte man auf eine ganz legale Basis stellen. Oder man schneidet einfach die von der Gemeinschaft vorgehaltenen Maßnahmen einer gewissen Stelle ab.

Über all das müsste man mal offen reden

In den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts hat der US-amerikanische Bundesstaat Oregon auf einer Liste festgehalten, welche von mehreren hundert medizinischen Maßnahmen im Rahmen der staatlichen Gesundheitsversorgung für die Armen (Medicaid) vorgehalten werden sollten und welche nicht. Die insgesamt 736 Einträge umfassende Liste des Jahres 2002 zum Beispiel schneidet bei Nr. 566 – „Dysfunction of nasolacrinal system“ („Funktionsstörung des Nasolakrinalsystems“) – die auf Kosten von Medicaid behandelbaren Gesundheitsbeschwerden ab; Patienten mit Beschwerde Nr. 567 – „Chronic anal fissure“ („Chronische Anal-Fissuren“) – haben keinen Behandlungsanspruch mehr.

In Europa hat man etwa in Schweden diesen Rationierungsvorschlag aufgegriffen. Im Auftrag des Reichstags hat eine Arbeitsgruppe von Ärzten und Gesundheitsökonomen alle bekannten medikamentösen und sonstigen Therapien in der Kardiologie auf einer Skala von 1 bis 10 bewertet. Maßnahmen mit den Prioritäten 1 bis 3 sind durchzuführen, Maßnahmen mit den Prioritäten 4 bis 6 können durchgeführt werden, müssen aber nicht, und Maßnahmen mit den Prioritäten 7 bis 10 sind zu unterlassen. Zur letzten Gruppe gehören etwa Angiographie und Bypassoperationen bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, also Maßnahmen, die anderswo, etwa in Deutschland, durchaus noch zur Alltagspraxis zählen.

Das Für und Wider dieser Mechanismen sei im Weiteren dahingestellt. Je nach Entscheidungslage haben alle etwas für, aber auch etwas gegen sich. So wird etwa aus den USA berichtet, dass die Gesamtausgaben von Medicaid seit Einführung der Oregon-Liste nicht gesunken, sondern überdurchschnittlich angestiegen sind. Und viele Ärzte halten sich einfach nicht daran, oder lassen Patienten privat für nicht erstattungsfähige Leistungen bezahlen. In der Fachliteratur nennt man das auch „weiche Rationierung“: Patienten können Angebotsbeschränkungen umgehen. Über all das müsste man mal offen reden. Aber genau das geschieht in Deutschland nicht.