Glanz und Elend von psychiatrischen Ferndiagnosen

Ferndiagnosen, also die diagnostische Festlegung ohne persönliche Untersuchung und Befragung der betreffenden Person, haben mit dem Erscheinen von Donald Trump auf der politischen Bühne einen regelrechten Boom erlebt. Bereits im Februar 2017 veröffentlichte die New York Times den Anti-Trump-Warnbrief eines Psychiaters – mitunterschrieben von 33 weiteren Personen aus dem Psycho-Gesundheitssektor. Vorgehalten wurden Trump darin mangelnde Toleranz und Empathie sowie eine schwere emotionale Instabilität. Im Oktober erschien dann das von 27 Psychoaktivisten – darunter namhaften US-Psychiatern – verfasste Buch „The Dangerous Case of Donald Trump“, das seit Sommer 2018 auch auf Deutsch unter dem Titel „Wie gefährlich ist Donald Trump?“ erhältlich ist, mit der Kernbotschaft (vom Autor übersetzt): „Trumps Geisteszustand stellt eine deutliche und unmittelbare Gefahr für unser Land und unser individuelles Wohlergehen dar.“ Im Einzelnen wird ihm dann vieles von dem zugeschrieben, was Psychologie und Psychiatrie zu bieten haben, darunter: grotesker Größenwahn, soziopathische Züge, impulsiv und unreif, pathologischer Narzissmus, Paranoia, durch und durch böse, zur Gewalt neigend, Angststörung, kognitive Beeinträchtigungen, vernunftsunfähig, gemeingefährlich, auf viele traumatisierend wirkend und drauf und dran, drei Kriege vom Zaun zu brechen. 

Trump und der Narzissmus

Besonderen Anklang und Nachhall in Fachwelt und Medien fand die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Gemeint ist damit eine Person, die nach gängiger psychiatrischer Lehre gekennzeichnet ist durch ein über die Zeit stabiles inneres Erleben und Verhalten von Großartigkeit in Verbindung mit einem besonderen Bedürfnis nach Bewunderung – bei gleichzeitigem Mangel an Empathie. Das erscheint im Falle Trump sicherlich nicht von vornherein abwegig, aber darum soll es im Folgenden gar nicht gehen. Denn die Stimmigkeit dieser Diagnose interessiert hier nicht. 

Vielmehr geht es zuvorderst um die Ferndiagnose als solche und ihre Probleme. Persönlichkeitsstörungen, etwa selbstunsicherer, paranoider oder eben narzisstischer Art, sind für fremddiagnostische Zwecke eher ungeeignet. Zum einen, weil der Übergang von Normvarianten zu einer tatsächlich krankheitswertigen Störung hier besonders unscharf ist – etwa im Vergleich zur Schizophrenie. Zum anderen, weil Persönlichkeitsstörungen und ihre Symptome über die Zeit nicht so hochgradig stabil sind, wie es angesichts ihrer Definition als zeitlich überdauernde Diagnosekategorie eigentlich zu erwarten wäre. Will sagen: Die Störung kann sich akzentuieren, abschwächen oder auch weitgehend bessern. 

Im Falle von Trump kommt für die Ferndiagnostiker erschwerend hinzu, dass von einer politmedial dermaßen und durchgängig verfolgten, angefeindeten, ja teils geradezu verachteten Person nicht erwartet werden kann, dass diese öffentlich das gesamte oder vielleicht auch nur überwiegende Spektrum ihrer Persönlichkeit präsentiert. Ganz abgesehen davon, dass auch niemand der tätig gewordenen Ferndiagnostiker wirklich wissen kann, wie genau es um das innere Erleben von Trump jeweils bestellt ist und, nicht ganz unwichtig: Wenn Psychiater dem Objekt ihrer Begierde nicht einmal mit einer Restportion an Empathie, Verständnis und Offenheit begegnen, sondern mit Hass und Verachtung, fördert das nicht unbedingt die Qualität von Ferndiagnosen. 

Eine Standesregel gilt nicht mehr

Insgesamt ist es angesichts der im Vergleich zu anderen US-Politikern zweifellos schillernden Persönlichkeit von Trump durchaus nachvollziehbar, aber aus den genannten Gründen eben doch auch problematisch, dass er dazu benutzt wurde, eine seit 1973 in den USA gültige und weitestgehend befolgte Standesregel zu brechen: die sogenannte „Goldwater Rule“. Ältere Leser erinnern sich vielleicht noch an den sehr konservativen Südstaaten-Senator und US-Präsidentschaftskandidaten Barry Goldwater, der 1964 gegen Lyndon B. Johnson antrat – und verlor. 

Ganz ähnlich wie bei Trump wurde auch ihm von fachlicher Seite krankhafter Narzissmus bescheinigt. So machte ein Magazin während des Wahlkampfes mit der Schlagzeile auf, dass 1.189 Psychiater den Kandidaten Goldwater aus psychologischen Gründen für nicht geeignet halten, Präsident zu sein. Die Wahl verlor Goldwater zwar, aber vor Gericht obsiegte er: Der Journalist, der die Ergebnisse  der (internen) Psychiater-Umfrage veröffentlicht hatte, musste an Goldwater finanziellen Schadensersatz in beträchtlicher Höhe leisten. Kern der „Goldwater Rule“ ist das Verbot, bei Personen des öffentlichen Lebens seelische oder geistige Krankheiten per Ferndiagnose zu diagnostizieren. 

Im Falle Trump wurde diese „Rule“ nun nicht nur – nach meinem Wissen bisher folgenlos – gebrochen, sondern in einem beispiellosen Furor geradezu niedergerissen. Zumal nach dem Erscheinen des o.g. Buches von den Autoren noch hunderte entsprechender Artikel in den Medien erschienen. Die besorgten regelbrechenden Psychiater machen für ihren Verstoß natürlich nicht einfach nur ihre im Vergleich zu Trump gänzlich anders gelagerten politischen Überzeugungen geltend, sondern berufen sich im Vorwort ihres Buches vielmehr auf eine Art heilige Pflicht: Sie konnten also gar nicht anders, als laut Alarm zu schlagen.  

Auch deutsche Psychiater beziehen mutig Stellung

Klar, dass im Fahrwasser ihrer US-Kollegen und der in Deutschland ja ganz ähnlichen politmedialen Hauptströmung sich, gegenüber Zeit online, auch einige deutsche Psychiater aus der Deckung wagten. Natürlich ebenfalls keineswegs politisch getrieben, sondern aus höchsten moralischen Motiven geradezu gezwungen, sich in dieser Sache zu äußern. Stellvertretend für die deutsche Psychiatrie sei hier die Ärztliche Direktorin der Psychiatrischen Uniklinik Heidelberg, Sabine Herpertz, genannt. Die so etwas normalerweise nicht mache, aber in diesem Falle eben doch, denn: „Man darf sich in solch bedrohlichen Situationen, auf die wir zusteuern, nicht auf wissenschaftliche Neutralität zurückziehen. Deshalb habe ich mich entschieden, Stellung zu beziehen.“ 

Im Fall der skandalösen politmedialen Instrumentalisierung des akut schizophrenen und zweifelsohne schuldunfähigen Attentäters von Hanau, hat sich Herpertz ganz offensichtlich – wie im Übrigen alle Leiter der Universitäts-Psychiatrien – dagegen entschieden, öffentlich Stellung zu beziehen, obwohl es sich bei diesem Fall aufgrund der vom Attentäter verfassten Manifeste geradezu um ein Eldorado für psychiatrische Ferndiagnosen handelt. Aber die deutsche Psychiatrie war bekanntlich ja immer schon besonders mutig, wenn es darum ging, mit den Wölfen zu heulen.

Herpertz, eine anerkannte Expertin für Persönlichkeitsstörungen, wischt im Falle Trump diagnostische Probleme bei der Ferndiagnose einer (narzisstischen) Persönlichkeitsstörung weg: „Trump ist ja ein sehr exponierter Mensch, der viel von sich zeigt. Das macht eine Ferndiagnose leichter“. Nun gibt es mittlerweile ja einen neuen US-Präsidenten, der ebenfalls viel von sich zeigt. 

Das große Schweigen

Aber dazu schweigen nicht nur Herpertz und die übrige deutsche Psychiatrie, sondern auch die vor kurzen noch dermaßen besorgten US-amerikanischen Kollegen und mit ihnen fast alle Medien. Das ganze Ausmaß dieses durch und durch verlogenen Beschweigens von Joe Bidens kognitivem Abbau wird am deutlichsten beim korrespondierenden medialen Umgang mit Trump: Im Auftrag einer mit dem Boston Globe verbandelten und auf wissenschaftliche Themen spezialisierten Medienagentur analysierten im Jahr 2017 Neurolinguisten, Psychologen und Psychiater die Sprache von Trump und verglichen seine aktuellen Äußerungen mit solchen aus den 1980er und 90er Jahren. 

Das Ergebnis: eine Verschlechterung, von der einige der beteiligten Wissenschaftler glaubten, sie könne auf Veränderungen von Trumps Hirngesundheit hinweisen. Diese wirklich wachsweichen Befunde reichten damals – in Verbindung mit einigen noch dürreren Beobachtungen – für ein breites mediales Echo aus. Sogar der ansonsten von mir sehr geschätzte Jan Fleischhauer betitelte damals seine wöchentliche Kolumne mit der von ihm dann auch noch überwiegend bejahten Frage: „Leidet Donald Trump an Demenz?“ Das Thema hat sich dann mangels nachvollziehbarer Evidenz bald von ganz allein erledigt und bedarf damit keines weiteren Kommentars. 

Unterschiedliche Arten von Ferndiagnosen

Die Psychiatrie kennt keinesfalls nur Ferndiagnosen von Prominenten. Vielmehr kommen die meisten auf ganz anderen Wegen zustande. Zu nennen wäre in diesem Zusammenhang der im Gerichtssaal sitzende Sachverständige, der den Prozess und vor allem den psychisch gestörten Angeklagten, der nicht selten jede Kooperation, also jedes Vier-Augen-Gespräch mit ihm ablehnt, mit dem Ziel beobachtet, ob hier die Voraussetzungen für eine Schuldunfähigkeit vorliegen. Oder der psychiatrische Sachverständige, der bei Anfechtung eines Testaments nach Aktenlage zu beurteilen hat, ob der mittlerweile verstorbene Erblasser bei der Testamentserrichtung noch über die notwendigen kognitiven Voraussetzungen verfügte. 

Nicht zu vergessen die vielfältigen Fragen, welche die Geschichtswissenschaft – bei oft problematischer Quellenlage – an die Psychiatrie stellt. Wie etwa kürzlich eine sehr interessante Hitler-Biographie, die Indizien für die These zusammenstellt, dass die Geschichte einen wesentlich anderen Verlauf genommen hätte, wenn Hitler nicht kurz vor Ende des Ersten Weltkriegs an der Front bei einem Gasangriff verwundet und psychisch traumatisiert worden wäre. 

Gibt es Regeln?

Die Voraussetzungen für psychiatrische Ferndiagnosen haben sich vor allem durch die Digitalisierung seit den „Goldwater Rules“ stark verbessert. Über die ethischen Grenzen, die der Psychiatrie im Bereich der Politik dabei gesteckt sein könnten oder sollten, ließe sich natürlich endlos diskutieren. Grundsätzlich – so meine Auffassung – sollten psychiatrische Ferndiagnosen sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Zunächst hat immer das Primat des Politischen zu gelten, sei es noch im Wahlkampf oder nach gewonnener Wahl. Denn es steht dem Volke nun einmal frei, auch schräge Charaktere zu wählen. Ob die nun Donald Trump oder, ein paar Nummern kleiner, Helge Lindh (SPD) oder Katharina Schulze (Grüne) heißen. Ist aber eine Person im politischen Amt angekommen, wird sie sich grundsätzlich gefallen lassen müssen, dass im Fall der Fälle auch nach Verbindungen zwischen der von ihr zu verantwortenden Politik und bestimmten psychischen Eigenschaften gesucht wird. Diesen Job erledigen aber nur in Ausnahmefällen Psychiater, sondern fast immer psychologisch mehr oder weniger vorgebildete Journalisten. 

Der Psychiatrie hingegen geht es überwiegend nicht um psychische Normvarianten und deren mögliche politische Auswirkungen, sondern um Krankheitswertiges. Von besonderem Interesse sind dann solche Politiker, bei denen sich nach einer Wahl oder dem Amtsantritt eine psychische Störung neu entwickelt oder erst demaskiert hat – die ggf. der Wähler dementsprechend bei seiner Stimmabgabe nicht berücksichtigen konnte, welche aber geeignet ist, die politische Performance nennenswert zu beeinflussen. Praktische Beispiele bzw. geeignete Ferndiagnose-Objekte wären in diesem Zusammenhang das irgendwann nicht mehr zu übersehende Alkoholproblem von Jean-Claude Juncker, die „Zitteranfälle“ von Angela Merkel und natürlich der kognitive Abbau von Joe Biden. 

Voraussetzung ist allerdings die Bereitschaft, sich auf solche Fragen überhaupt einzulassen. Viele der in herausgehobener Funktion tätigen deutschen Fachkollegen lassen aber genau solche Fragen – außer bei Trump – gar nicht erst an sich heran und unterliegen dabei wahrscheinlich oft einem Zirkelschluss: „Wie kann eine Demenz-Diagnose bei Präsident Biden stimmen, wenn die (von mir präferierten) Medien nicht davon berichten. Denn wenn es stimmen würde, hätten die doch längst darüber berichtet!“

Gefahr von Fehldiagnosen durch einseitig verzerrte Wahrnehmung 

Versuchen wir also abschließend, uns der ersten Pressekonferenz von Joe Biden im Weißen Haus am 25. März möglichst offen zu nähern. Dieser Test endete für Biden nicht mit dem von einigen befürchtten, von anderen erwarteten oder vielleicht gar erhofften totalen Fiasko. Das allerdings lag nicht unwesentlich an den besonderen Umständen dieser Pressekonferenz: Von den insgesamt 25 Journalisten wählte Biden anhand einer auf seinem Pult liegenden Liste nacheinander zehn – bereits vorab bestimmte – aus, alle aus der linken „liberalen“ Medienblase. Abgesehen vielleicht von einer Ausnahme, spielten die dann während des gut einstündigen Ereignisses mit ihrem Präsidenten eher Softball als American Football. Wenn einmal nachgefragt wurde, dann ganz überwiegend nicht bohrend. Ob ein völlig an der Frage vorbeigehender, fünfminütiger, teils vom Spickzettel abgelesener Vortrag zur US-amerikanischen Infrastruktur nun politisches Kalkül von Biden oder dem Vergessen der Frage geschuldet war, muss offenbleiben. Ähnliches gilt für das Motiv der zahlreichen Falschbehauptungen, vorrangig zur aktuellen Krise an der Grenze zu Mexiko. 

Dass Politiker, wenn es um ein besonders spezielles und komplexes Problem mit vielen Zahlen geht, einen Spickzettel zu Hilfe nehmen, kommt vor. Aber dass Biden ausgerechnet zu den drei außenpolitischen Themen ganz überwiegend von Spickzetteln abliest, ist schon sehr bemerkenswert. Ebenso wie eine Szene zu Beginn, wo Biden – während die Frage gestellt wird – ganz offen in einem handschriftlich beschriebenen Heft erst blättert, dann ziellos darin herumnestelt – vergeblich auf der Suche nach hilfreichen Aufzeichnungen zum Thema. Nicht zu vergessen die – allerdings einzige – Sequenz, in der er völlig den Faden verliert. Diese Beobachtungen weisen auf Gedächtnisprobleme, ein mangelndes Gespür für die Außenwirkung solchen Verhaltens und Schwierigkeiten bei der Aufmerksamkeitsteilung hin. Des Weiteren auffällig waren eine teils erstaunliche Dünnhäutigkeit, leichtere Wortfindungsstörungen, einer immer wieder nuschelnde – vulgo: dysarthrische – Sprechweise bei einem insgesamt sehr überschaubaren Wortschatz.

Hält sich der Betrachter ferner vor Augen, dass es hier ja nicht um die Befragung des neuen Alterspräsidenten eines Washingtoner Golfclubs ging, bleibt als Gesamteindruck vorrangig das Fehlen nahezu jeder staatsmännischen Ausstrahlung und Eloquenz. Bei sehr wohlwollender Betrachtung zeigte sich die Performance eines alten, überwiegend netten und öfters etwas überfordert wirkenden Herrn; bei kritischer Analyse das Bild eines kognitiv fragilen und trotz der ihn stark begünstigenden äußeren Umstände allenfalls noch grenzkompensierten Präsidentendarstellers. 

Nicht nur, aber vor allem angesichts einer sich seit dem US-Vorwahlkampf nun schon über einen längeren Zeitraum zwar eindeutig verschlechternden, aber dabei auch erheblich fluktuierenden kognitiven Verfassung, bin ich von der Diagnose einer Alzheimer-Demenz nicht mehr restlos überzeugt. In Betracht zu ziehen ist deshalb auch eine gefäßbedingte, vaskuläre Demenzerkrankung – die zweithäufigste Demenzdiagnose in Bidens Altersgruppe. Die Prognose wird dadurch unwägbarer: Eine Stabilität über etliche Monate ist ebenso möglich wie ein rascher Absturz.  

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wolfgang Meins ist Neuropsychologe, Arzt für Psychiatrie und Neurologie, Geriater und apl. Professor für Psychiatrie. In den letzten Jahren überwiegend tätig als gerichtlicher Sachverständiger im sozial- und zivilrechtlichen Bereich.