Gunter Frank, Gastautor / 08.05.2014 / 08:50 / 8 / Seite ausdrucken

Das Verkrankungssystem

Gunter Frank

Die moderne Medizin kann Fantastisches leisten. Verkalkte Herzklappen können heute ersetzt, Blutkrebs in vielen Fällen geheilt und Herzinfarkte durch rechtzeitige Therapie folgenlos überstanden werden. Doch dies darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass die moderne Medizin auch ihre Schattenseiten besitzt. Vor allem in Form sogenannter iatrogenen (vom Arzt selbst verursachten) Erkrankungen.
Wie gefährlich ist es zum Arzt zu gehen?

Nach seriösen Schätzungen der Johns Hopkins Universität ist die ärztliche Behandlung die Todesursache Nr. 3, nach Herzkrankheiten und Krebs und vor Schlaganfällen, Diabetes oder Unfällen. Das renommierte Cochrane Institut in Dänemark kommt zu ähnlichen Berechnungen für die EU. Demnach sterben jährlich ca. 450.000 Menschen (USA plus EU) unnötig und vermeidbar durch die Medizin. Für Deutschland bedeuten diese Schätzungen ca. 50.000 Tote und Millionen unnötiger Krankenhausaufenthalte und Arztbesuche. Wohlgemerkt beziehen sich diese Zahlen nicht auf die Nebenwirkungen einer verantwortungsvollen Medizin, die sich leider nie ganz verhindern lassen – nein, sie beziehen sich vor allem auf die ernsten Nebenwirkungen unnötig verordneter Medikamente und Operationen.

So erschreckend diese Horrorzahlen sind, die Ursachen sind bekannt: massiver Pharmaeinfluss in der medizinischen Forschung, die Vorteilsnahme bis zur Bestechung von medizinischen Meinungsführern an den Universitäten und in Folge unsachgemäße offizielle Behandlungsleitlinien, in denen beispielsweise Normwerte immer weiter abgesenkt werden. So galten zu meiner Zeit als Medizinstudent in den 1980er Jahren ein Cholesterinwert von 240 mg/dl, ein Blutdruck für 70-Jährige von 160/95 mm/Hg und ein Blutzuckerwert von 140 mg/dl als völlig normal. Heute gilt man mit einem Cholesterinwert ab 200, einem Blutdruck über 140/90 und einem Blutzucker über 125 (teilweise schon ab 100) als gefährdet und wird nebenwirkungsreichen Therapien ausgesetzt, ohne dass die Notwendigkeit dazu jemals seriös belegt wurde. Die Folgen zeigen sich beispielsweise in der aktuellen Accord-Studie, in der normwertnah eingestellte Typ-2 Diabetiker früher sterben, als diejenigen, die medikamentös nicht so streng eingestellt wurden und höhere Zuckerwerte unter Therapie aufweisen.

Neben dem gesundheitlichen Schaden ist auch der finanzielle Schaden für die Gesellschaft immens, den der letzte deutsche Nobelpreisträger für Ökonomie Prof. Reinhard Selten mit den ökonomischen Folgen der Finanzkrise vergleicht. Im Gesundheitssystem werden viele Milliarden Euro fehlgeleitet, die an anderer Stelle dringend benötigt würden: beispielsweise für eine gute personelle Ausstattung im Pflegebereich oder eine solide medizinische Versorgung auf dem Land.

Es müsste im größten Interesse der Gesundheitspolitik und der Krankenkassen liegen, wirkungsvolle Maßnahmen gegen diesen riesigen Missstand zu ergreifen, denn sie müssen ja die Folgen bezahlen. Leider ist das Gegenteil der Fall. Wie das?

Krankenkassen werden Verkrankungsspezialisten

Seit dem 1. Januar 2009 wurde das deutsche Gesundheitssystem auf den Kopf gestellt. Zu diesem Termin startete sowohl der Gesundheitsfonds als auch der Morbiditäts- Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA. Zuvor waren Krankenkassen an möglichst gesunden Versicherten interessiert, denn sie erhielten deren Beiträge direkt, um davon die anfallenden Behandlungen zu bezahlen. Je gesünder die Versicherten desto mehr Geld verblieb den Krankenkassen. Heute fließen die gesamten Krankenkassenbeiträge zusammen mit dem Steuerzuschuss des Bundes, ca. 150 Milliarden Euro,  in einen gemeinsamen Topf, dem Gesundheitsfonds. Aus diesem Topf erhalten die Krankenkassen seitdem ihr Geld. Entscheidender Verteilungsfaktor ist dabei der Morbi-RSA, der anhand 80 ausgewählter Krankheitsgruppen bestimmt wird. Nun gilt: je kränker die Versicherten desto mehr Geld gibt es für deren Krankenkassen, je gesünder desto weniger. Auch der Medikamentenverbrauch ist ein Kriterium für die Schwere der Erkrankung und wie viel Geld der Krankenkasse zusteht.

Das klingt zunächst solidarisch, hat jedoch problematische Auswirkungen. Es setzt nun ein regelrechter Wettbewerb ein, welche Krankenkassen die meisten Diagnosen pro Versicherte aufweisen können. Und dabei wird nachgeholfen. So sind z.B. Disease Management Programme (DMPs) bei genauem Hinsehen dazu da, Ärzte durch finanzielle Anreize zu verleiten, bei möglichst vielen ihrer Patienten Diagnosen entsprechend dem Morbi-RSA zu stellen, obwohl diese gar nicht krank sind. Hier erfüllen die viel zu niedrigen Normwerte ihren eigentlichen Zweck. So entstehen künstliche Krankheitsepidemien, wie z.B. der angebliche massive Anstieg von Diabetikern, die in Wirklichkeit nur dazu benutzt werden, noch mehr Geld in dieses Verkrankungssystem hineinzupumpen. Wenn Sie sich seit einiger Zeit wundern, warum Sie regelmäßig Post von Ihrer Kasse bekommen, die Sie im eindringlichen Ton auffordert, an Vorsorgeuntersuchungen und DMPs teilzunehmen, dann wissen Sie nun, dass ihre Kasse dabei nicht ihre Gesundheit sondern den Morbi-RSA im Blick hat.

Schwerkranke als Geschäftsmodell

Doch das ist erst der Anfang. Krankenkassen werden ganz explizit von der Politik aufgefordert sich wie ein Unternehmen zu gebärden. Eine Rede des SPD Gesundheitsexperten Karl Lauterbach macht den Systemwechsel deutlich: „ Also, wenn ich heutzutage einen Patienten versorge mit einer etwas teureren Form der Leukämie, … da ist eine Knochenmarktransplantation notwendig, eine komplizierte Nachbehandlung usw. usf.. Eine solche Krankheitsepisode kann leicht 150 000 € kosten. Für einen solchen Fall gibt es diesen Durchschnittsbetrag auch im Morbi-RSA. …  Wenn ich aber eine solche Krankheitsepisode komplett abdecken kann für 70, 80, oder 90 000 Euro dann bringt diese Krankheitsepisode der Krankenkasse einen Gewinn von mehr als 50 000 Euro. Wie lange muss ich einen Gesunden versichern, um diesen Betrag zu erwirtschaften?“ Und Lauterbach weiter: „… Der HIV-Patient ist natürlich, wenn es gut organisiert wird und es gibt einen hohen Deckungsbetrag, ein unglaublich lukrativer Kunde. Das muss man sich mal überlegen, d.h., dieses Umdenken, das wird eine Zeit lang brauchen.“

Im versicherungsinternen Sprachgebrauch hat das Umdenken bereits begonnen. Dort ist vom „zielgerichteten Verkranken der Versicherten“ die Rede. Im Klartext: Die erfolgreiche Krankenkasse der Zukunft ist diejenige, die ihre Mitglieder in möglichst jungen Jahren möglichst lukrative Diagnosen anhängt, um dann an möglichst vielen Krankheitsepisoden zu verdienen. Dabei erhält sie Festbeträge für möglichst teure Therapien, die sie jedoch mit ihrer Nachfragemacht günstiger bei den Leistungserbringern wie Praxen oder Krankenhäuser einfordern kann, um an der Marge zu verdienen.

Da jedoch in der Medizin, im Gegensatz zum Maschinenbau, der Kostendruck nur in Ausnahmefällen durch Innovationen aufzufangen ist, wird immer weiter an Personal und Material gespart werden, um in diesem zukünftigen Preiskrieg zu bestehen. Besonders kleine Krankenhäuser und Praxen, denen vor allem die Gesundheit ihrer Patienten am Herzen liegt, werden diesem Druck nicht standhalten können und gehen pleite. Doch die Lösung steht schon bereit: investorengesteuerte Klinikketten mit ihren Medizinischen Versorgungszentren (MVZs), in denen vor allem die Gesundung des Aktienkurs im Vordergrund steht. Und geht dann etwas schief, gibt es neue Diagnosen, die dann erneut abgerechnet werden können und die Verkrankung weiter anheizen. Das ist die marktwirtschaftliche Logik in der Medizin, wenn die Rahmenbedingungen falsch gesetzt werden.

Das Jahrhundert der Patienten

Krankenkassen und Klinikketten, in deren Aufsichtsräten sich regelmäßig aktive Gesundheitspolitiker befinden, gebärden sich zunehmend wie DAX-Konzerne, inklusive absurd hoher Vorstandsgehälter und Glaspalästen. In ihrem neuen Selbstverständnis sind sie vor allem dazu da, Gewinne zu erwirtschaften. Und dies funktioniert in der heutigen Medizin vor allem durch Verkrankungsstrategien.
Die Ärzteschaft ist nicht in der Lage, den Pharmaeinfluss abzuschütteln und unabhängige, wissenschaftlich fundierte Behandlungsleitlinien zu garantieren. Fiona Godlee, die Chefredakteurin des British Medical Journals gibt zu, dass seit Jahrzehnten in medizinischen Publikationen Studien geschönt und Nebenwirkungen klein geredet wurden. Manipulation und Einflussnahme in der medizinischen Forschung kann heute fast als Standard bezeichnet werden und als Folge setzen die meisten Ärzte ihre Patienten gefährlichen Übertherapien aus anstatt sie davor zu schützen.
Wer kann diese Verkrankungswelle aufhalten?

Es gibt nur eine einzige Gruppe, die nicht vom Wachstum der Übertherapien profitiert und die das größte Interesse daran hat dagegen anzugehen. Eine Gruppe, für die bisher die schwächste Position im Gesundheitswesens vorgesehen war: die Patienten, also Sie. Nur wenn Patienten sich weigern, trotz „falschem“ BMIs oder anderer Normabweichungen den Kranken zu spielen und gezielt Therapien nach ihrem tatsächlichen Nutzen-Risiko Verhältnis hinterfragen, wird sich etwas ändern.

Das Max-Planck-Institut für Bildungsforschung ruft deshalb das Jahrhundert der Patienten aus. Nachdem im 19 Jhd. die Mikrobiologen und Ingenieure die erste medizinische Revolution durch Beherrschung der Infektionserkrankungen ermöglichten und im 20 Jhd. die Hochschulmedizin durch großartige technische und pharmakologische Erfolge unsere Lebenserwartung weiter steigern konnte, sollen im 21. Jhd. die Patienten die dritte Revolution auslösen. Durch Zurückdrängen des aktuell größten lösbaren Problems der heutigen Medizin, den iatrogenen Erkrankungen. Der Schlüssel liegt im Zugang zu hochwertigen Informationen, mit denen Patienten in die Lage versetzt werden, Erfolgsaussichten und Nebenwirkungsrisiken einer Behandlung selbst einzuschätzen.

Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker – aber richtig!

Doch für diese Revolution braucht es eine Anleitung. Am besten in Form einer definierten Fragen-Checkliste, mit denen man den Nutzen einer Behandlung und vor allem die Qualität der ärztlichen Antwort einschätzen kann. Und es bedarf eines psychologischen Rüstzeugs, mit dem man gegenüber seinem Arzt zwar freundlich aber auch selbstbewusst auftreten kann. Für viele eine ungewohnte Rolle. Doch nur wer hochwertige Informationen einfordert, kann sich vor den Gefahren unnötiger Therapien schützen, die leider häufig vom behandelnden Arzt unterschätzt werden, so freundlich und gut er es auch meint. Und wir Ärzte? Wir sollten lernen, dass solche selbstbewussten Patienten, die besten Verbündeten sind, um sich gegen die überbordende Ökonomisierung zu wehren, die uns immer öfter in ethisch problematische Entscheidungssituationen zwingt und die Freude an der Arbeit raubt.
Nur wer die richtigen Fragen stellt und bei unbefriedigenden oder gar fehlenden Antworten auch Therapien ablehnt, schützt sich vor den Gefahren eines Verkrankungssystems und - hilft mit das System gehörig unter Druck zu setzen. Denn Patienten sind keine wehrlosen Opfer, sie sind der schlafende Riese im Gesundheitssystem. Sie müssen sich nur trauen aufzustehen.


Gunter Frank ist Allgemeinarzt in Heidelberg und Buchautor. Alle Quellen zum Artikel finden sich in seinem neuesten Buch „Gebrauchsanweisung für Ihren Arzt – was Patienten wissen müssen“, erschienen April 2014 im Knaus Verlag.

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Lehner Bernhard / 10.05.2014

@Daniel Tellmann Nimmt man die Geldsumme, die die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen und damit an die niedergelassene Ärzteschaft zahlen, und dividiert sie durch die Zahl der Versicherten, so erhält man einen Betrag von ca. 125 € pro Quartal (inklusive ambulanter Operationen) - und das bei durchschnittlich 17 Arztbesuchen pro Jahr. Spottbillig für das, was unser Gesundheitssystem leistet. Suchen Sie diese Effizienz mal in einem anderen Land - Sie werden keines finden.

Gunter Frank / 10.05.2014

Sehr geehrte Kommentatoren, 450.000 Opfer (USA plus EU) der Medizin jährlich und dennoch keine wirkungsvolle Schutzmaßnahmen gegen nebenwirkungsreiche Übertherapien seitens Ärzteverbände oder Gesundheitspolitik in Sicht. Ich kann ja den Unmut verstehen, wenn jetzt ein Arzt schreibt, der Patient soll es selbst richten. Nach 20 Jahren Vorstandsarbeit in Fachgesellschaften oder Leitlinienkommisionen kann ich Ihnen jedoch versichern, wir Ärzte werden es in näherer Zeit nicht hinbekommen. Das ist die Realität und eine für mich zutiefst frustrierende Erfahrung.  Die Gründe kann ich an dieser Stelle nur stichwortartig aufzählen: falsche finanzielle Anreize, Forschung nur noch mit Drittmitteln, Hochschulranking, Impact Factor, weitverbreiteter Wirklichkeitsverlust an den medizinischen Hochschulen bis hin zum Narzissmus und den üblichen menschlichen Schwächen, die vor dem hippokratischen Eid selten halt gemacht haben. Deswegen setze ich auf die Patienten. Mit ein klein wenig Grundwissen (dafür braucht es tatsächlich nicht viel) ist es nicht schwierig die richtigen Fragen zu stellen und vor allem die Art und Weise der ärztlichen Antwort als Grundlage guter Entscheidungen zu nehmen. Abgesehen vom sinnvollen Selbstschutz, könnte dies ab einer kritischen Masse das System tatsächlich gehörig unter Druck setzen. Ein Assistenzarzt hat Nachteile zu erwarten, wenn er von seinem Chef Nachweise einfordert. Ein Patient, der die psychologische Hürde seiner traditionellen Rolle überwunden hat, hat vielmehr Macht. Denn ohne seine Zustimmung läuft nichts - noch ist es so. Viele Grüsse Gunter Frank

Dr. Gerd Brosowski / 09.05.2014

Die Zahl ist beeindruckend: 150 Milliarden Euro gibt der Steuerzahler in den Gesundheitsfonds hinein; das ist ein nennenswerter Bruchteil des gesamten Bundeshaushaltes. Warum wurde dieser Fonds überhaupt eingerichtet?  Was ist er denn anderes als ein Mittel, die riesigen Subventionen des Bundes an das Gesundheitssystem zu verschleiern? Ein Dukatenesel, der von den Krankenkassen gehalten und vom Volkskongress in Berlin gefüttert wird.  Wenn ich mich recht entsinne, hatte die Ärzteschaft darauf gedrängt, ihn einzurichten. Es ging damals darum, die Ärztehonorare zu erhöhen, wogegen die Krankenkassen sich sträubten. Also hat man sich zu Lasten eines Dritten, des Steuerzahlers, geeinigt. Dieser zahlt, die Kassen verteilen die Beute, indem sie die ärztlichen Leistungen ausweiten – ohne natürlich das eigene Wohlergehen zu vernachlässigen, siehe Glaspaläste und sehr, sehr ordentliche Vorstandsbezüge. Und jetzt soll es der Steuerzahler in seiner Rolle als Patient wieder richten? Wer hat denn den Eid des Hippokrates abgelegt? Der Patient oder der Arzt?

Elisabeth Dey / 08.05.2014

Zunächst einmal: Vielen Dank für diesen Beitrag! Ich hatte ihn schon heute Nachmittag gelesen. Seit dem geht er mir durch den Kopf und ich weiß dennoch immer noch nicht, was ich dazu meinen möchte. Ich hab schon eine ganze Seite mit meiner Polemik gefüttert, doch weiß ich, niemals ist sie so treffend wie die von Herrn Broder. So beschränke ich mich also auf eine Frage: Wie kommen Sie auf die Idee, den Patienten in diese Verantwortung fordern zu wollen? Wer soll denn dem, in der Breite Ihrer Anforderung formuliertem Anspruch, gerecht werden? Mit mir hätten Sie ja Glück. Ich habe eine solide mikrobiologische und pharmakologische Kenntnis, ich kann sogar mit dem Fremdwort für Mediziner „Zoonosen“ was anfangen. Darüber hinaus weiß ich wie Pferde-oder Hundebesitzerinnen ticken können und daraus, dass, wenn ich ihr Pferd oder ihren Hund erfolgreich behandeln will, mir Zeit nehmen muss, jene ...häufig in irgendeiner Weise frustrierten Frauen erkennen muss. Psychologie also. Andererseits weiß ich auch, dass ich vor den Kadi gezerrt werde, nur, weil es notwendig war, Haare an der vermeintlich falschen Stelle zu rasieren. Ja, natürlich…ich bin auch der Meinung, dass allein ich für mein Leben verantwortlich zeichnen will. Aber nehmen sie doch mal bitte den durchschnittlichen Mensch unserer Gesellschaft. Der ist also mittlerweile davon geprägt: Kräutertee ist alles! Antibiotika und Impfstoffe der Feind. Was soll der mit Ihrer, vermutlichen, Checkliste? Gehen wir mal weiter davon aus, dass ohnehin alles ...Nachwachsende…biologisch ungebildet ist. Immerhin bleibt ja der Aufschrei auf die Bildungsreform…oder wie das heißt…in BW unbemerkt. Wir werden es also zunehmend mit Menschen zu tun haben, die zwar meinen zu wissen was Tierschutz ist, aber ohne jegliche Ahnung biologischer Grundkenntnisse sind. Was also sollen die mit Ihrer Checkliste anfangen wollen? Ich denke also Ihre Gedanken sind ehrenwert (ob ich mir Ihr Buch kaufen werde, weiß ich noch nicht). Sie gehen aber am Leben vorbei. Und vor allem gehen sie, meiner Meinung nach, am Anspruch vorbei! Ich habe es noch nie verstanden, warum der Berufsstand der Ärzte sich nicht längst erhoben hat, angesichts der politisch vorgegebenen Einschränkung der Therapiefreiheit.

Daniel Tellmann / 08.05.2014

“Der Schlüssel liegt im Zugang zu hochwertigen Informationen, mit denen Patienten in die Lage versetzt werden, Erfolgsaussichten und Nebenwirkungsrisiken einer Behandlung selbst einzuschätzen.” Der gesundheitliche Preis, den ich für diese bereits erlangte Erkenntnis bezahlen mußte, ist hoch. Das Gesundheitswesen hat sich derart kommerzialisiert und das große Unglück ist, dass viele schwarze Schafe, die mehr an Ihren Praxisumsatz als an den Patienten denken, im Windschatten eines Berufsstandes arbeiten können, dem die Menschen noch weitestgehend ehrbare Motive unterstellen. Bis Ärzte sich den Ruf von Bankberatern und Gebrauchtwagenverkäufern erarbeitet haben, werden leider noch Jahrzehnte vergehen und bis dahin viele an Nebenwirkungen und Komplikationen zu leiden haben und gestorben sein. Natürlich ist es naheliegend, dass ein Arzt sich bei den Vorwürfen lieber auf “das System” beschränkt und meint, dass ein Arzt den Einfluß der “bösen” Pharmalobby nicht abzuschütteln vermag und dazu noch ein Gesundheitssystem eingerichtet wurde, dass das Kranksein belohnt. Das ist alles sehr erhellend, dennoch halte ich eine weitere Ursache für die desolate Situation, dass Ärzte mit ihrem Nimbus der Unfehlbarkeit kaum die erforderliche Fähigkeit zur Selbstkritik besitzen, um Mißstände zu beseitigen. Ich hätte mir vom Autor gewünscht, dass er hier an das Gewissen der Ärzteschaft appelliert. Kein selbständiger Arzt ist bei den Gehältern und Gehaltsperspektiven gezwungen 100 Patienten am Tag durch seine Praxis zu schleusen und jeden Patienten wie eine anonyme Nummer zu behandeln. Kein Arzt ist gezwungen als aller erstes gleich eine Operation anzuempfehlen, wenn konservative Methoden zunächst einmal ausprobiert werden könnten. Ich könnte die Beispiele unendlich fortsetzten. Wo ist Ihr Aufruf das ärztlich-ethische Bewusstsein für den Hippokratischen Eid zu stärken? Wenn sich Ärzte und Patienten auf Augenhöhe begegnen könnten, würden Sie gemeinsam an einem Strang für eine bessere Medizin ziehen können.

Eliyah Havemann / 08.05.2014

Ich wohne ja nicht in Deutschland und so ein Verkrankungssystem gibt es hier nicht. Aber auch anderswo gibt es Überbehandlung, weil viele Patienten das geradezu verlangen. Wir haben hier im Ort die Wahl zwischen zwei Kinderärzten. Der eine ist lieb und nett und toll mit den Kindern, beliebt bei den Eltern und jedes Mal, wenn man dort war, bekommt man einen Stapel Rezepte mit auf den Weg. Der andere ist etwas schroff und nicht so beliebt. Der Besuch dort ist deutlich schneller vorbei (genau wie die Wartezeit davor) und man kommt meist mit einem versöhnlichen “Das wird schon wieder” und ohne Zettelberg wieder aus dem Sprechzimmer. Nun raten Sie mal, zu welchem Arzt wir lieber gehen.

Joachim Willert / 08.05.2014

Gibt es ein Leben vor dem ersten Herzinfarkt? Kommt her zu mir, alle, die ihr mühselig und beladen seid; ich will euch erquicken. Mt 11,28 In den überfüllten Wartesälen der Arztpraxen sehen wir die entzückende Realität, daß die Heilserwartung aus einer Art göttlichen Quelle ungebrochen ist. Nur die unwiderlegbar negative Krankheitsanalyse entfacht in uns einen unbezwingbaren Lebenswillen, hin zum erlösenden Heimgang zum Herrn. Unsere kundigen Gönner in der Parallelgesellschaft, sitzend im 26. Stockwerk einer Gesundheitskasse, mit unverstelltem Blick über ihre geniale Schöpfung , erfreuen sich eines sanften Schmunzelns. Munter bleiben

Martin Lahnstein / 08.05.2014

Die Medizin verlangt also den aufgeklärten Patienten. Überdies könnten alle nicht-medizinischen Probleme durch den aufgeklärten Bürger bewältigt werden.

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