COVID: Kleines Lexikon zu häufigen Leserfragen (2)

Heute antworte ich erneut auf Leserfragen zu den Themen Wirksamkeit der Impfung, alternative Impfstoffe und „Verstärkt die Impfung die Krankheit?”

Ist die Impfung vielleicht doch wirksam?

Es gibt zahlreiche Zeitungsberichte, in denen behauptet wird, dass unter den wegen COVID hospitalisierten Patienten die gegen SARS-CoV-2 Geimpften in der Minderheit sind. Andere behaupten, der Anteil der Geimpften an den Hospitalisierten sei so hoch wie ihr Anteil an der Bevölkerung. Wieder andere behaupten, der Anteil der Geimpften sei höher als der der Ungeimpften, was bedeuten würde, dass die Impfung die Krankheit befördert. Auf die dritte Behauptung kommen wir im letzten Abschnitt noch einmal zurück, sie lässt sich derzeit noch sicher ausschließen. Aber was ist denn nun richtig?

Richtig ist, dass nur prospektive Studien oder sehr gut gemachte retrospektive Studien die Frage nach der klinischen Wirksamkeit der Impfung beantworten können. Derzeit gibt es solche Studien nicht, da die Hersteller der zugelassenen Impfstoffe ihre großen prospektiven, kontrollierten, einfach verblindeten Studien entblindet haben, als sie im Dezember 2020 die Notzulassung bekamen. Dadurch wurden die Probanden des Placebo-Arms geimpft, wodurch man nun keine Vergleichsgruppe mehr hat. Es ist ein Skandal, dass die Behörden dies zugelassen haben. 

Es gibt aber auch keine nennenswerten prospektiven Kohortenstudien, bei denen man repräsentative Gruppen über die Zeit beobachtet. Stattdessen gibt es lediglich retrospektive Beobachtungsstudien, bei denen aber die Effekte, die man ermitteln will, fast immer von Kovariablen verdeckt werden. Ein gutes Beispiel ist eine neue CDC-Untersuchung (das CDC der Vereinigten Staaten ist in etwa das institutionelle Äquivalent unseres RKI). Sie geht der Frage nach, ob die Impfung gegen die sog. “Delta-Variante” weniger wirkt als gegen die im Frühjahr zirkulierenden SARS-CoV-2-Varianten. “Delta” ist nur eine von tausenden Mutanten des Virus, die aufgrund von Mutationen aber der Kreuzimmunität teilweise entkommt und sich deshalb endemisch verbreitet hat; ihre IFR liegt unter oder auf dem Niveau derjenigen Varianten, die wir letzten Herbst beobachtet haben – diese hatten eine Mortalität (IFR) von 0,05%, etwa so hoch wie der gemeine Schnupfenerreger.

Die CDC-Untersuchung beruht auf retrospektiven Beobachtungen von Pflegekräften aus zwei Zeiträumen, vom 1. März bis zum 9. Mai und vom 1. Juni bis zum 21. August dieses Jahres. Dabei kommt ein Rückgang der relativen Risikoreduktion ("Wirksamkeit") der Impfstoffe heraus. Abgesehen davon, dass dieser Wert klinisch irrelevant ist (die relevante absolute Risikoreduktion liegt deutlich unter 1 Promille), ist aufgrund des Charakters der Studie gar nicht klar, woran der Rückgang der Wirksamkeit liegt. Da nämlich zwischen den beiden Zeiträumen einige Monate vergangen sind und es sich nicht um eine kontrollierte Studie handelt, können zahlreiche andere Phänomene das Ergebnis erklären, beispielsweise das prinzipielle, variantenunabhängige Nachlassen der an sich schon sehr geringen Wirksamkeit des Impfstoffs, eine Veränderung der untersuchten Population, eine Veränderung des Berichtsstils der Krankenschwestern oder nicht ermittelte Komorbiditäten bei den Patienten wie das Zirkulieren eines anderen Grippevirus.

Der Aufbau der Studie ist also derart gestaltet, dass die Hypothese des Nachlassens der Impfstoffwirkung aufgrund der Erregermutation nicht ausreichend belegt wird, weil zahlreiche andere Effekte die erhobenen Daten ebenso gut erklären können. Ähnlich ist es auch mit anderen retrospektiven Beobachtungsstudien. Die Forschungsförderung scheint derzeit prospektive Kohortenstudien nicht zu fördern. Dabei käme zweifelsohne wie bei den prospektiven kontrollierten Studien heraus, dass kaum jemand an COVID stirbt (in der Zulassungsstudie von Pfizer war es kein einziger von zehntausenden von Probanden) und dass die Impfstoffe wirkungslos und toxisch sind. Genau das soll aber nicht herauskommen.

Die Antwort auf die Frage lautet daher: Aus den besten Daten, die wir haben, den Zulassungsstudien von Pfizer und Moderna vor der Entblindung der Studien im Dezember 2020, geht hervor, dass die Impfstoffe bei den Varianten des Herbsts 2020 zu einer absoluten Risikoreduktion der Hospitalisierung von etwa 2 Promille führen. Eine Wirkung gegen den Tod an COVID konnte hingegen nicht gezeigt werden. Es ist extrem unwahrscheinlich, dass die Impfung gegen Varianten wie Delta wirkt, die ja auch der viel stärkeren natürlichen Immunität, die bei der Auseinandersetzuing mit der Infektion entsteht, entgehen und sich deswegen verbreiten; allerdings ohne nennenswerten Schaden anzurichten.

Wann gibt es alternative Impfstoffe? Sind sie empfehlenswert?

Eine Zeit lang habe ich gehofft, man könne sich eventuell mit Hilfe klassischer Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 “frei impfen”, wie es neuerdings heißt. Denn die in den USA und der EU zugelassenen Impfstoffe beruhen alle darauf, große Mengen des SARS-CoV-2-SPIKE-Proteins im Körper zu exprimieren oder, wie die Impfstoffe von Stöcker oder der Impfstoff NVX-CoV2373 von Novavax, auf der Injektion des in vitro hergestellten SPIKE-Proteins. Dieses ist aber ein Toxin, wie sich gezeigt hat. Es wäre also denkbar gewesen, dass die Injektion von attenuierten oder inaktivierten Ganzviren oder Virustrümmern (sog. Lebend- und Totimpfstoffe) weniger toxisch sind als die SPIKE-Impfstoffe. Doch nun zeigt sich, dass diese Hoffnung sich nicht erfüllen wird.

Bei einer neuen Studie aus Singapur, wo der chinesische attenuierten Impstoff Sinovac zugelassen ist, kam heraus, dass eine der toxischen Nebenwirkungen der COVID-Impfstoffe, die Fazialisparese, bei Sinovac noch häufiger ist als bei dem Pfizer-Impfstoff BNT162b, der dort auch zugelassen ist. Da die Fazialisparese, bei der die Gesichtsmuskulatur aufgrund eines Nervenschadens meist halb-, selten auch beidseitig gelähmt ist, ein sehr guter Indikator der Impfstofftoxizität ist, ist davon auszugehen, dass die klassischen COVID-Impfstoffe nicht sicherer sind als die SPIKE-Protein-basierten.

Das bedeutet, dass es auf absehbare Zeit nicht gelingen wird, einen sicheren Impfstoff gegen SARS-CoV-2 zu entwickeln. Denn da offensichtlich weder das SPIKE-Protein noch das ganze Virus ohne schwere Nebenwirkungen als Impfprinzip eingesetzt werden können, muss man – unter Umständen vergeblich – immer andere Proteine des Virus ausprobieren, um vielleicht einen sicheren Impfstoff zu finden. Das kann Jahrzehnte dauern und dennoch scheitern. Das ist in der Impfstoffentwicklung nichts Besonderes; für hunderte von Viren haben wir keine Impfstoffe. Zum Glück sind die meisten davon so ungefährlich wie SARS-CoV-2. Bei HIV ist es anders, dort und auch bei dem Parasiten Plasmodium falciparum, dem Erreger der Malaria, einer Plage der Menschheit, an der jedes Jahr mehr als 200 Millionen Menschen erkranken und die jährlich hunderttausende qualvoll tötet, wäre es großartig, Impfstoffe zu haben. Leider ist es in vielen Jahrzehnten der Forschung nicht gelungen.

So scheint es sich auch bei SARS-CoV-2, wie auch bei den Vorgängern SARS-CoV-1 und MERS, abzuzeichnen. Wir müssen damit leben, dass wir gegen diesen Erreger, der seit Herbst 2020 laut WHO so tödlich ist wie ein normales Schnupfenvirus, nichts ausrichten können. Und das ist gar nicht schlimm, bis März 2020 haben wir das seit der Entstehung unserer Spezies auch gut ausgehalten. Die Antwort auf die Frage lautet: Die bisher verimpften alternativen Impfstoffe sind nicht sicherer als die bisher zugelassenen und sind daher nicht zu empfehlen.

Verstärkt die Impfung die Krankheit?

Jüngst wurden sensationsheischende Artikel zum Phänomen des Antibody-dependent-enhancement (ADE) veröffentlicht. Bei ADE bewirkt der Impfstoff eine Beschleunigung der Infektion, die zu schwereren Krankheitsverläufen und mehr Todesfällen bei Geimpften führen kann; ob das Phänomen bei der COVID-Impfung auftreten wird, ist noch nicht klar, ich habe die wichtigsten Aspekte hier untersucht. Angeblich, so die Redaktion um den Theologen und Philosophen David Berger, dessen Blog nach einem scholastischen Philosophieideal benannt ist, könnte die Impfung durch ADE zum Tod aller Geimpften in den nächsten fünf Jahren führen. Theologen waren für apokalyptische Botschaften schon immer gut, das Neue Testament, das ja Theologen geschrieben haben, ist voll davon. 

Doch was ist von diesen Meldungen zu halten? Es ist im Wesentlichen unsinniger Sensationsjournalismus, wie eine Analyse der verfügbaren Evidenz zeigt. Es gibt schon längere Zeit Arbeiten, die auf die Möglichkeit von ADE bei COVID hinweisen, sie sind hier verlinkt.

Nun sind weitere hinzugekommen. Diese Arbeit aus Marseilles behauptet anhand rein theoretischer bioinformatischer Modelle, die Impfung könne dazu führen, dass Antikörper, die das SPIKE-Protein der Delta-Variante neutralisieren, von ihren Bindungsstellen durch “vermittelnde” (facilitating) Antikörper verdrängt werden. Diese vermittelnden Antikörper führten dann über eine Interaktion mit der Zellmembran (den lipid rafts, das sind wichtige Bestandteile der Membran) zu einer schnelleren Aufnahme des Virus in die Zellen. Diese Arbeit ist vollkommen spekulativ und hätte ohne zusätzliche in-vitro-Experimente nicht von der Zeitschrift angenommen werden dürfen, sie genügt wissenschaftlichen Standards nicht.

Eine weitere von Berger zitierte Arbeit behauptet, die Impfung mit BNT162b induziere eine “komplexe funktionale Reprogrammierung der angeborenen Immunantwort” (was, nebenbei gesagt, jede Impfung tut) und schwäche die zelluläre Antwort auf Signale der Toll-like-receptors, die in Zellen der angeborenen Immunität (das ist ein Immunsystem neben den T- und B-Zellen) auf Krankheitserregerstrukturen ansprechen (Berger schreibt “Tool-like” – was Wittgensteins Satz "Worüber man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen" bestätigt.). Schaut man sich die Studie genau an, erkennt man, dass sie vollkommen underpowered ist (viel zu kleine Stichproben wurden verwendet) und lediglich Surrogat-Parameter, aber keine klinischen Outcomes (Morbidität oder Mortalität) untersucht. Somit ist diese Studie wertlos.

So lange wir keine klinischen Studien haben, die im direkten Vergleich geimpfter und ungeimpfter ansonsten gleicher Kohorten prospektiv und statistisch signifikant zeigen, dass unter den Geimpften mehr schwerere Verläufe zu verzeichnen sind, wissen wir nichts über ADE bei der SARS-CoV-2 Impfung. Wenn der Effekt so stark ist, dass er sich aus einfachen retrospektiven Beobachtungen zwingend ergibt (beispielsweise durch eine starke Erhöhung der IFR bei Geimpften um den Faktor 3 bis 5 oder höher, also von 0,05% auf 0,15% oder mehr), wären auch sorgfältig ausgewertete Beobachtungen gut genug.

Doch erst wenn wir (1.) solche Studien haben, und (2.) auch molekulare Hinweise auf ADE aus Zellen haben, die Geimpften und Nichtgeimpften entnommen wurden und bei denen ADE nachgewiesen ist, können wir von ADE sprechen. Vorher nicht. Davor möge uns, um in der Sprache Bergers zu sprechen, Gott bewahren, denn bei ADE könnten tatsächlich zweistellige Prozentanteile der Geimpften sterben. So war es bei der RSV-Impfung, anhand derer man ADE entdeckte.

Die Antwort auf die Frage lautet: Wir wissen noch nicht, ob die Impfung zu ADE führt, werden es aber in den nächsten 6 bis 12 Monaten erfahren. 

Den ersten Teil dieses Lexikons finden Sie hier.