Gunter Frank / 31.03.2020 / 09:00 / Foto: Achgut.com / 122 / Seite ausdrucken

Bericht zur Coronalage 31.03.2020

Am 26. März wurde folgendes Editorial im berühmtesten medizinischen Journal veröffentlicht, dem New England Journal of Medicine, auch "der heilige Gral der Medizin" genannt. Die Inhalte eines Editorials in diesem Journal sind stets gut begründet und gelten als führende Meinung in der Medizin. Diese Meinung muss trotzdem nicht immer stimmen, aber was in einem solchen Editorial steht, gilt als offiziell. Wer es anders sieht, muss extrem gute Gegenargumente haben. Die Autoren schreiben nach ihrer Analyse der Situation folgendes: 

This suggests that the overall clinical consequences of Covid-19 may ultimately be more akin to those of a severe seasonal influenza (which has a case fatality rate of approximately 0.1%) or a pandemic influenza (similar to those in 1957 and 1968) rather than a disease similar to SARS or MERS, which have had case fatality rates of 9 to 10% and 36%, respectively

Nach Meinung der Autoren besitzt die Erkrankung mit Namen Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) aller Wahrscheinlichkeit nach eine Sterblichkeit von 0,1%. Das entspricht einer schwereren Grippeepidemie. An anderer Stelle schreiben sie auch, dass die Toten allermeistens höheren Alters sind mit schweren Vorerkrankungen. Wie bei einer Influenza, dürfte damit Covid-19 am gefährlichsten für im Sterbeprozess befindliche, schwerkranke Menschen sein. Das bedeutet ganz und gar nicht, dass das Covid-19 Virus ungefährlich ist. Es löst schneller als die Influenza eine schwere virale Lungenentzündung aus, gegen die kein Antibiotikum hilft, die aber auch bei den meisten schnell wieder abheilt. Leider manchmal auch nicht, ich komme gleich dazu. Jedoch bezogen auf die Gesamtgesellschaft bestätigt sich die bisherige plausible Vermutung, dass Covid-19 kein Killervirus ist, wie es beispielsweise das Ebola Virus sein könnte, würde es sich bei uns epidemisch verbreiten.

Auch in absoluten Zahlen ist Covid-19 hochwahrscheinlich nicht schlimmer (aber schlimm genug) als eine schwere Grippewelle. In den meisten Medienberichten wird immer noch von einer Sterblichkeit von 0,5 bis 1 Prozent ausgegangen. Noch irreführender ist es, diese Prozentzahlen auf die Gesamtbevölkerung umzurechnen, was zu den oft berichteten Horrorzahlen von hunderttausenden Coronatoten allein in Deutschland führte. Völlig missachtend die Tatsache, dass eine exponentiell steigende Epidemie immer auch genauso schnell abflacht, wenn aufgrund der Durchseuchung ein Infizierter weniger als eine weitere Person ansteckt, um nur einen Grund für das rasche Sinken einer anfänglich exponentiell ansteigende Infektionsrate zu nennen. 

In Deutschland sterben bei 80 Millionen Einwohnern jedes Jahr etwa 900.000 Menschen, täglich etwa 2.500 Menschen. Inwieweit die Covid-19 Toten im Monats- und Jahresvergleich über die absolute Zahl an Grippetoten (2017/18 in Deutschland 25.000) hinausgeht, ist derzeit unklar, aber erste Hinweise ergeben, dass auch bezüglich der absoluten Zahl an Toten (immer in Bezug auf die Gesamtbevölkerung) Covid-19 nicht über eine schwere Grippeepidemie hinausreicht. Sehen Sie hier eine Statistik auf dieser Website.

Es handelt sich dabei um ein Projekt mehrerer Epidemiologen, die sich explizit der Gefährlichkeit von Infektionen widmen. Wenn Sie etwas nach unten scrollen, sehen Sie den Ländervergleich, beginnend 2016, KW04 bis 2020, KW12, also letzte Woche. Die einzigen Länder, in denen 2020 ein Anstieg der Gestorbenen zu sehen ist, sind Italien und die Schweiz. Die Schweiz zählt bei KW13 derzeit 300 Tote, infiziert mit Covid-19, bei einer allgemeinen, täglichen Sterberate von ca. 190 Menschen. Für Italien gelten fast 11.000 Menschen als an Covid-19 gestorben, bei einer allgemeinen, täglichen Sterberate von ca. 1.800 Menschen. Der allgemeine Anstieg in Italien scheint sich bereits abzuflachen. In allen anderen Ländern ist kein auffallender Anstieg zu sehen, oft ein Abfall. Meist ist die Zahl der Gestorbenen in 2020 unter der Baseline. Und vor allem ist die Zahl in allen Ländern, auch in der Schweiz und Italien, deutlich unter denen der zwei Grippeepidemien in den Wintern 2016 und 2017. 

Es bahnt sich ein medizinisches Drama ganz anderer Art an

Menschen, die keine Chance auf eine angemessene Einordnung von auf den ersten Blick erschreckender Zahlen haben, reagieren panisch. So kommt es, dass Patienten, ohne diese Panik mit ihren milden Atemwegs-Symptomen eher zu Hause geblieben wären, anstatt unnötig Praxen und Krankenhäuser zu füllen. Oder sie hätten nicht für ihre Angehörigen den Notarzt gerufen, die sich womöglich aufgrund ganz anderer Krankheiten am Beginn eines Sterbeprozesses befanden. Im Zuge der Covid-19 Krise starben wahrscheinlich viele statt zu Hause alleine in einem überfüllten Krankenhaus. 

Krankenhäuser sind generell einem wachsenden Problem ausgesetzt: multiresistente Keime. Das European Centre for Disease Prevention and Control veröffentlichte 2015 Schätzungen, wie viele Menschen daran in Krankenhäusern sterben, wenn sie beispielsweise wegen eines Unfalls stationär aufgenommen werden und dann dort wegen eines solchen Keims z.B. an bakteriellen Lungenentzündung sterben – hier im Original

Für Deutschland werden 2.500 Tote angenommen, für Frankreich ca. 5.000, und für Italien ca. 11.000. Vielleicht ein weiterer Baustein, um die Eskalation in Italien zu verstehen. Andere Länder, wie die Niederlande, scheinen dieses Problem besser im Griff zu haben.  

Doch nun zu den Patienten, die einen schweren Verlauf erleiden und bei denen sich eine durch Influenza – die gibt es nach wie vor – oder immer häufiger durch Covid-19 ausgelöste Viruspneumonie entwickelt. Der von Lungenärzten erhobene Warnhinweis, viele Covid-19 Patienten könnten an einer zu schnellen Intubation und Narkose sterben, scheint sich zu bestätigen. Lesen Sie dazu im Anschluss an diesen Beitrag den Erfahrungsbericht von Dr. med. Thomas Voshaar, dem Präsidenten des Verbandes pneumologischer Kliniken (VPK).

Es gibt sehr viele Beobachtungen seiner Kollegen, dass bei an Viruspneumonien Erkrankte eine Narkose und künstliche Beatmung mittels einer Intubation schnell zu einem Tod durch Lungenversagen führt. Während ein Abwarten bei kontrollierter Sauerstoffzufuhr die Chance auf eine Genesung deutlich erhöht. Dazu müssen Patienten auch nicht auf die Intensivstation, wenn eine spezielle Atemmaske und regelmäßige Überwachung gewährleistet ist. Die Lungenärzte des VPK weisen schon seit Jahren darauf hin und empfehlen vergeblich schon lange, ein Pandemiedepot in Krankenhäusern anzulegen mit genau diesen Masken. Aufgrund der aktuell erhöhten Anflutung von Viruspneumonien versuchen sie, sich derzeit besonders nachdrücklich Gehör in der Fachwelt sowie in den etablierten Medien zu verschaffen. Bisher ohne den angemessenen Erfolg. Doch wieso wird diese überaus wichtige Warnung nicht breit diskutiert und berücksichtigt?

Zu schnelle Narkose und Intubation wahrscheinlich kontraproduktiv

Das Problem kenne ich aus meiner Krankenhauszeit. Verschiedene Fachdisziplinen oder auch Abteilungen neigen zu einem Revierverhalten und gehen oft reflexhaft in Abwehrhaltung über, anstatt vorbehaltlos voneinander zu lernen. Dieses typisch menschliche Verhalten mussten schon viele Patienten mit ihrem Leben bezahlen, ich nannte bereits in einem vorausgehenden Beitrag das Beispiel Semmelweis. Intensivabteilungen werden meist von Anästhesisten geleitet. Sucht die Presse ein Statement eines Intensivmediziners, landet sie deshalb meist nicht bei einem Lungenarzt.

Doch Anästhesisten sind es gewohnt, bei Operationen oder Unfällen Patienten schnell zu narkotisieren und dann über die Intubation künstlich zu beatmen. Dabei kommen Medikamente zum Einsatz, die den Organismus entspannen, hoch sinnvoll in diesen Situationen. Doch bei Infekten, in denen der Körper sich unter Stress setzt, um maximale Abwehr aufzubauen, ist eine zu schnelle Narkose und Intubation wahrscheinlich kontraproduktiv, weil sie den Körper entspannt und somit die Abwehr schwächt. Das ist Theorie, aber in der Praxis deuten Erfahrungsberichte inzwischen deutlich darauf hin, dass gestorbene und zuvor intubierte Covid-19 Patienten noch leben könnten, wenn man stattdessen abgewartet und kontrolliert Sauerstoff zugeführt hätte.

Ein an Covid-19 erkrankter Leiter einer Universitätsklinik teilte mir mit, dass er trotz schweren Verlaufes zu Hause blieb, weil er sich nicht diesem Risiko aussetzen wollte. Erfahrungsberichte aus dem Elsass berichten ebenfalls von schnellen Intubationen, schon im Notarztwagen. Vieles spricht derzeit dafür, dass diese Praxis für einen Teil der Covid-19 Opfer verantwortlich ist.

Mein persönliches Fazit:

  • Es gibt inzwischen ausreichend medizinische Nachweise, die bezüglich der Opferzahlen von Covid-19 „lediglich“ einen Verlauf wie eine schwere Grippeepidemie annehmen lassen.
  • Covid-19 ist dennoch eine gefährliche Infektion, die sich schnell verbreitet, und die schnell zu gefährlichen Lungenentzündungen führen kann.
  • Betroffen sind fast ausschließlich vorerkrankte, meist alte Menschen. Bei allen Anderen ist der Verlauf allermeistens mild.
  • Es gibt ernsthafte Hinweise, die nicht angemessen berücksichtigt werden, dass eine falsche Behandlung die Heilungschancen bei schweren Verläufen deutlich verringert.  
  • Aufgrund der Wucht der Bilder aus Wuhan und Italien geriet jede Regierung unter Druck, maximale Abschottungsmaßnahmen einzuleiten, obwohl der Gesamtnutzen der allgemeinen sozialen Eindämmung keine ausreichende Datenbasis hatte.
  • Eine zweiwöchige Phase des kompletten Shutdowns sollte eine Gesellschaft auch solidarisch überstehen, wie die Bürger vieler Länder auch eindrucksvoll demonstrieren.
  • Die Aufgabe der Regierung wäre es gewesen, diese Zeit für einen optimalen Schutz der gefährdeten Gruppe zu nutzen. Und zwar wie hier beschrieben: Dies wäre aller Voraussicht nach völlig ausreichend, um einer punktuellen Überlastung der Krankenhäuser entgegenzuwirken.
  • Doch immer noch fahren mobile Pflegedienste über das Land und betreuen ohne Ansteckungsschutz ältere, kranke Menschen. Noch immer haben Seniorenheime keine funktionierenden Schleusen. Dass die Regierung hier nicht konsequent gehandelt hat, ist ein Versäumnis erster Güte.
  • Dadurch wurde Zeit vergeudet, eine sorgfältig geplante Exitstrategie zu verfolgen, um mit dem jetzigen, ausreichenden Wissen den Shutdown zu beenden. 

Eine demokratische Regierung ist rechenschaftspflichtig

Und zum Schluss noch einen Gedanke: Eine Bundeskanzlerin oder ein Ministerpräsident einer Demokratie sind keine Kaiser oder Fürsten. Sie sind dem Souverän, also uns Bürgern, rechenschaftspflichtig. Wenn sie Maßnahmen beschließen, die die wirtschaftliche Funktionsfähigkeit massiv gefährden, verantworten sie enorme Schäden, nicht zuletzt auch für das Gesundheitssystem. Wenn sie an diesen Maßnahmen festhalten, obwohl vernünftige Analysen dagegen sprechen, haben sie ganz besonders die Pflicht, ihre Handlungen genau zu begründen und ihre Quellen offenzulegen. Genau dies passiert derzeit nicht. Man kann nur hoffen, dass bei späterer Analyse des Schadens die Verantwortlichen daran gemessen werden. Deshalb sollte alle Konzentration auf den Schutz der Risikogruppen und das Beenden der gesellschaftlichen Blockade gelegt werden, spätestens ab Ostern. 

Hier Auszüge aus dem Erfahrungsbericht von Dr. med. Thomas Voshaar, der sich an seine lungenärztlichen Kollegen richtet. Ich erlaube mir, weil es so wichtig ist, Auszüge daraus weiterzuleiten. Die Erklärung der Fachbegriffe habe ich in Doppelklammern hinzugefügt. Er schildert die Situation der schweren Verläufe und seine Rückschlüsse:

… Jetzt das WichtigsteDie Intubation ist bestimmt für die meisten der Beginn des Sterbens. Die Intubation rettet nur in dem Moment, wo ich sie vornehme. Es gibt absolut gar keine Daten zum Outcome ((Nutzen)) für frühe Intubation! Es wird über mittlere Beatmungsdauern von 20 Tagen berichtet, ohne das mitgeteilt wird, was dann kommt: Tod, ECMO ((maschinelle künstliche Beatmung)), Langes Weaning ((Entwöhnung von der künstlichen Beatmung))?

Früh intubiert wird aus Hilflosigkeit, aus dem Bedürfnis nach Sicherheit, aus Mangel an NIV-Geräten ((nicht invasive Beatmung)), aus Mangel an NIV-Erfahrung..... immer in China, in Italien, in Frankreich aus dem Chaos heraus! Definitiv. Die appelative Aufforderung zur frühen Intubation, also bei Sat<93% ((Sauerstoffsättigung)) und AF um 30/ Min ((Atemfrequenz)) ist durch nichts gerechtfertigt, schon gar nicht durch Outcome – Daten.…

Bei einer Erkrankung, die wir nicht behandeln können, sollten wir den Körper so wenig bei der Selbstheilung stören wie möglich, keine zusätzlichen Schäden an der Lunge durch invasive Beatmung setzen und den Patienten nur in der Krisis unterstützen, durch Sauerstoff oder NIV. Übersteht er das 5–7 Tage, so wird es plötzlich besser. Das ist unsere Beobachtung.

Wenn Sie dieser Beitrag überzeugt, leiten Sie ihn bitte weiter, insbesondere an Ärzte und Journalisten.

 

Nachtrag/Korrektur vom 06.04.2020:

Ein Leser wies mich auf einen Datumsfehler hin. Im folgenden PDF steht als Veröffentlichungsdatum der 26.März. Auf der Homepage des Journals steht jedoch unterhalb des Editorials als Erstveröffentlichung der 28.Februar. Auch wies mich ein Leser richtigerweise darauf hin, dass der Autor der derzeitig einflussreichste Präsidentenberater Dr. Anthony Fauci ist, der die Meinung vertritt, durch die Blockierung des öffentlichen Lebens die Totenzahl von 50.000 auf 25.000 beschränken zu können. Allerdings fand ich bei einer kurzen Internetrecherche dazu nur Presseberichte und keine wissenschaftliche Veröffentlichung, in der er seine Beweggründe im Falle der USA genau erklärt. 

Foto: Achgut.com

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netiquette:

Johannes Schuster / 31.03.2020

“Die Wucht der Bilder”: Wenn ich ein Flugzeug steuere, dann reagiere ich auch nicht kopflos, nur weil ich das Bild von Lockerbie im Kopf habe. Wenn die Russen nach einem Reaktorunfall mit Gasmasken herumrennen, mache ich das auch, weil neben mir ein AKW steht ? Wer die Reife besitzt nur in Panik zu verfallen, wenn Bilder um die Ecke psychen, der sollte nicht Arzt oder Anwalt werden, sondern Sozialpädagoge. Noch entscheidet der Charakter fähig- hier die Statistik. Ärzte sind ohne ihr Papier meistens handlungsunfähig wie ein Käfer auf dem Rücken. Manchmal ist aber das Seichte, das Format des Mischa aus der Schwarzwaldklinik nicht gefragt, sondern eine gut durchdachte stock autoritäre Durchsage des Herrn Professor. Und diese Autoritäten fehlen und sie sind nicht nur Fachlichkeit zu ersetzen, wie ein Charakter einen Mensch ausmacht und dieser nicht als Garderobe anstudierbar ist. Und wenn ich beschließe, daß auf einem Luftfahrzeug auf dem ich kommandiere die Passagiere alle nackt in ihren Sitzen zu sitzen habe und ich habe hierfür triftige Gründe, die ich in der Eigenschaft meiner Person abwog, dann haben sie nackt in ihren Sitzen zu sitzen - Diskussion beendet. Dieses vertuntete Format der gemischten Sauna allenthalben. Dann steht man halt da und gibt sein Statement ab, und hebt die Maßnahmen auf und muß mit dem Urteil der Nachwelt leben, das ist die Dualität aus Charakter und Verantwortung. Das eine funktioniert nicht ohne das andere. Gruppendynamik ist in der Krise blankes Gift. Die Abwesenheit von Hierarchien bedeutet in der Krise Anarchie und die haben wir: jetzt !

Chr. Kühn / 31.03.2020

“Und zum Schluss noch einen Gedanken. Eine Bundeskanzlerin oder ein Ministerpräsident einer Demokratie sind keine Kaiser oder Fürsten. Sie sind dem Souverän, also uns Bürgern, rechenschaftspflichtig.” Und genau wegen solchen Gedanken würde unser Regi….erungsapparat ja gerne auch das Denken selbst unter Kuratel stellen. So behaupten es zumindest manch’ pöse Zungen.

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