Medizin-Ethik in Zeiten der Willkommens-Ideologie

Von Wolfgang Meins.

Der Medizin-Ethiker ist gut beraten, zunächst einen möglichst unverstellten Blick auf den wissenschaftlichen Kenntnisstand und die mit seinem Thema verbundene Lebenswirklichkeit zu richten. Erst dann sollte er, sorgfältig und nachvollziehbar abwägend, sich eine Meinung bilden. Geht er umgekehrt vor und dabei auch noch ideologiegelenkt – hier im Sinne einer Verabsolutierung des Prinzips der Willkommenskultur – wird im Ergebnis die Grenze zur Propaganda überschritten. Dann kann man die ganze Angelegenheit aber gleich den Aktivisten überlassen. Das ist nicht nur ehrlicher und billiger, sondern man erspart dem Leser auch viel ethisches Geschwurbel.

Durch den derzeit laufenden Vergewaltigungs-Prozess in Freiburg gegen Hussein K. ist das Problem der Altersbestimmung von unbegleiteten (angeblich) minderjährigen Flüchtlingen (UMF) wieder stärker ins Blickfeld geraten. Denn der Angeklagte war zur Tatzeit nicht – wie von ihm behauptet – 17, sondern (nach einem von der Staatsanwaltschaft veranlassten medizinischen Gutachten) mindestens 22 Jahre alt. Bei seiner Einreise nach Deutschland im November 2015 erfolgte eine sogenannte sozialpädagogische Altersbestimmung, die meist darauf hinausläuft, die Angaben des Betroffenen für bare Münze zu nehmen. So kamen die damals von Hussein K. genannten Daten „vom Gesamtbild her“ dem zuständigen Mitarbeiter der Freiburger Jugendbehörde „plausibel“ vor. Und: „Er wirkte insgesamt authentisch.“ 

Den aktuellen Kenntnisstand zur medizinisch-forensischen Altersbestimmung, u.a. im Rahmen des Aufenthaltsrechts, haben mehrere Autoren der einschlägigen Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik (AGFAD) im Jahr 2016 veröffentlicht. Auf der Achse des Guten findet sich eine kurze Zusammenfassung der medizinischen Vorgehensweise. Deshalb an dieser Stelle nur so viel: Eine exakte Altersbestimmung ist mit der zu fordernden Sicherheit nicht möglich. Aber mit Hilfe des Mindestalterkonzepts wird mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – also dem höchsten Beweismaßstab – vermieden, dass jemand fälschlicherweise als volljährig klassifiziert wird. Diese Methodik hat ihren Preis, denn zwangsläufig wird damit einem gewissen Anteil der tatsächlich Volljährigen fälschlicherweise eine Minderjährigkeit bescheinigt. Diese Umkehr der Beweislast kommt den unbegleiteten minderjährigen Flücktlingen (im folgenden UMF genannt) natürlich sehr entgegen: Nicht sie müssen beweisen, dass sie minderjährig sind, sondern der Staat muss beweisen, dass sie es nicht mehr sind.

Die Praxis in Deutschland

Dass eine medizinische Altersdiagnostik trotzdem – im Gegensatz etwa zu Österreich, Dänemark und inzwischen auch Schweden – in den allermeisten deutschen Bundesländern nicht oder nur in seltenen Ausnahmefällen angewendet wird, ist aus medizinisch-fachlicher Sicht kaum zu verstehen. Nur wenn dem zuständigen Mitarbeiter der Jugendbehörde die Angaben absolut unglaubwürdig vorkommen, erfolgt keine Inobhutnahme, und es wird nichts mit dem UMF-Status. Und damit entgehen dem  Betroffenen etliche Privilegien: Bessere Unterbringung, intensivere Betreuung, verlässlicher Zugang zu Bildung, sehr hohe Anerkennungsquoten im Asylverfahren, de facto hundertprozentiger Schutz vor Abschiebung, erleichterter Familiennachzug und eventuell, wie im Falle von Hussein K., auch ein besonders großzügiges Taschengeld.

Das alles gibt es natürlich nicht zum Nulltarif, sondern kostet den Steuerzahler pro Fall 40.000 bis 60.000 Euro im Jahr. Im November 2017 befanden sich bundesweit ca. 56.000 Personen in Zuständigkeit der Jugendhilfe, macht also schlappe 2,2 bis 3,4 Milliarden Euro. Nach Mitteilung des Bundesfamilienministeriums gelten mittlerweile etwa 43 Prozent der Personen mit UMF-Status als nicht mehr minderjährig. Tatsächlich dürfte der Anteil der über 18-jährigen noch wesentlich höher liegen, da die Altersklassifikation bei den meisten ja auf Grundlage des von ihnen bei Einreise genannten Alters erfolgte.

Der Zuwachs des „offiziellen“ Anteils von nicht mehr Minderjährigen unter den UMF dürfte vorrangig Folge der seit Mai 2016 rückläufigen Einreise von UMF sein. Denn die Betreuungsplätze samt Mitarbeitern sind nun einmal da und wollen auch belegt werden. Was nicht so schwierig ist, da Betreuer und Jugendämter alle 6 Monate lediglich einen Bedarf feststellen müssen, damit auch ein Volljähriger bis 21 weiterhin in den Genuss der UMF-Vorteile kommt.

Erfolgreiche Lobbyarbeit

Dafür, dass eine medizinische Altersdiagnostik in Deutschland überwiegend nicht erfolgt, könnte man den Verantwortlichen ausnahmsweise mildernde Umstände zubilligen. Denn die verfasste deutsche Ärzteschaft macht es ihnen nicht gerade leicht. Man könnte fast glauben, sie sei regelrecht besessen von diesem Thema: Von 2007 bis 2014 haben vier Deutsche Ärztetage ablehnende Beschlüsse zur medizinisch-forensischen Altersdiagnostik in ausländerrechtlichen Verfahren gefasst. Damit jedoch nicht genug.

Auch die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer (ZEKO) hat sich des Themas angenommen und im September 2016 eine rundweg ablehnende Stellungnahme zur „Medizinischen Altersschätzung bei unbegleiteten jungen Flüchtlingen“ veröffentlicht. Eine sehr detaillierte, geradezu minutiöse Analyse der Entstehungsgeschichte dieser Stellungnahme von E. Rudolf belegt, dass sich dahinter eine jahrelange, systematische und überaus erfolgreiche Lobbyarbeit der Aktivisten von IPPNW/VDÄÄ (Internationale Ärzte für die Verhütung des Atomkriegs – Ärzte in sozialer Verantwortung / Verband Demokratischer Ärztinnen und Ärzte) verbirgt.

Der ACHSE-Autorin Marisa Kurz fiel es seinerzeit schwer, die ablehnende Haltung der ZEKO nachzuvollziehen. Und stimmig begründet ist sie in der Tat auch nicht. Vielmehr gehört sie eher in die Abteilung „Tricksen und Tarnen“. Oder was soll man davon halten, dass der ZEKO-Vorsitzende, Prof. Dr. phil. Birnbacher, seine Voreingenommenheit nicht kenntlich macht. Denn er gehörte 2015, ebenso wie der Präsident der Ärztekammer Montgomery, zu den 34 Erstunterzeichnern einer im Geiste bedingungsloser Willkommenskultur abgefassten Berliner Erklärung, die sich klar gegen jede Form der medizinischen Altersdiagnostik positioniert.

Einige ethische Voraussetzungen

Die ethische Beschäftigung mit medizinischer Altersdiagnostik im Kontext des Ausländerrechts weist insofern eine gewisse Besonderheit auf, als das Prinzip des Nutzens für den Betroffenen einen – im Vergleich zu Patienten in der kurativen Medizin – potenziell geringeren Stellenwert hat. Aber immerhin kann für den UMF-Bewerber sichergestellt werden, dass er nicht fälschlicherweise als zu alt eingeschätzt und nicht zusammen mit Erwachsenen bzw. deutlich Älteren betreut wird. Darüber hinaus besteht auch ein gesellschaftliches Interesse an einer möglichst korrekten Altersklassifikation, da hinter der juristisch geforderten Alterstrennung am vollendeten 18. Lebensjahr auch bestimmte pädagogische Erfahrungen und Überlegungen stehen. Sich jünger zu machen als man ist, könnte sich zudem in ferner Zukunft rächen: Hussein K. beispielsweise müsste bis zum Erreichen der Rentenberechtigung (mindestens) fünf Jahre länger arbeiten als üblich.

Im Zentrum der ethischen Überlegungen steht die Frage, welches Schadensrisiko man angesichts des individuellen und gesellschaftlichen Nutzens in Kauf zu nehmen bereit ist. Soll am Ende dieser Überlegungen ein Verdikt der medizinischen Altersdiagnostik stehen, ist der Königsweg, fehlenden Nutzen bzw. ungesicherte Aussagekraft der altersdiagnostischen Methoden bei gleichzeitig unvertretbar hohen gesundheitlichen Risiken festzustellen. Und genau diesen Weg beschreitet die ZEKO, allerdings, wie noch zu zeigen sein wird, flankiert von ein bisschen bengalischem Feuer.

Ein bisschen bengalisches Feuer kann nicht schaden

Etwa, wenn die ZEKO die Betroffenen moralisch überhöht, indem die bekanntlich ja durchaus heterogene Motivlage zur Einreise nach Deutschland nicht erwähnt wird. Auch dass ein wahrscheinlich nicht geringer Teil die Ausweisdokumente verbirgt oder aktiv „verliert“, scheint jenseits der ZEKO-Vorstellungskraft zu sein.

Stattdessen wird – ohne jede nähere Begründung – als Hauptursache für fehlende Ausweispapiere genannt, dass die UMF ohne Altersnachweis zu den weltweit 50 Millionen pro Jahr gehören, deren Geburt nicht registriert wird. Aus moralischer Sicht natürlich ein ganz wichtiger Punkt, denn die Vorstellung, die UMF hätten das eigene Dilemma – den fehlenden Altersnachweis – absichtlich herbeigeführt, würde ethisches Abwägen im Geiste der Willkommenskultur nur unnötig komplizieren.

Deshalb ist es auch zielführender, sich erst gar keine Gedanken über mögliche Anreize zu machen, sich gegenüber den Behörden als jünger auszugeben, als man ist. Dabei kommt ein solcher Täuschungsversuch ausgesprochen häufig vor, was mittlerweile sogar Frau Kramp-Karrenbauer nicht mehr übersehen mag: In Hamburg konnte bei 428 medizinisch untersuchten (angeblichen) UMF in 70,3 Prozent eine Volljährigkeit nachgewiesen werden. Ähnliche Raten wurden andernorts ermittelt: Österreich 41 Prozent, Dänemark 75 Prozent und Schweden 84 Prozent. Schließlich versucht die ZEKO noch, trotz der 2015 erfolgten Novellierung des Aufenthaltsgesetzes und einschlägiger Urteile insgesamt unbegründete Zweifel an einer tragfähigen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage für Röntgenuntersuchungen ohne medizinische Indikation zu säen. 

Und natürlich kann die ZEKO auch der Versuchung nicht widerstehen, das Thema Traumatisierung irgendwie unterzubringen: „Bei durch Kriegs- und Fluchterlebnisse belasteten Jugendlichen kann in der Untersuchung zusätzlich ein Eingriff in die psychische Unversehrtheit durch Psychotraumatisierung liegen.“ Solange die ZEKO allerdings ihre Bedenken nicht auf empirische Studien, sorgfältige klinische Beobachtungen oder zumindest sehr plausible psychiatrische Erwägungen stützen kann, sollte sie auf solche laienhaften Vermutungen besser verzichten.

Was nicht passt, wird passend gemacht

Wenn die ZEKO zu der Einschätzung kommt, „dass durch keine der von der Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik (AGFAD) empfohlenen Untersuchungen ein Alter über oder unter 18 Jahren mit hinreichender Zuverlässigkeit festgestellt werden kann“, reibt man sich verwundert die Augen. Denn diese Aussage steht in völligem Gegensatz zu den Schlussfolgerungen der einige Monate vorher publizierten – und der ZEKO seinerzeit vorliegenden – einschlägigen Übersichtsarbeit, die in der ZEKO-Stellungnahme bezeichnenderweise auch überhaupt nicht erwähnt wird.

Die AGFAD stellt dazu klar, dass sie zwar in der ZEKO-Stellungnahme als externe Sachverständige aufgeführt wird, eine solche Beurteilung in ihren Beiträgen aber nie enthalten war. Auch sei sie von der ZEKO nicht um Literatur zur Thematik gebeten worden. Darüber hinaus habe die ZEKO eine eigene gründliche Literaturrecherche unterlassen und stütze ihre Aussagen dementsprechend auf eine verzerrte, selektive Studienlage. Das trifft in der Tat zu. Man könnte es auch salopp formulieren: Warum sich mit dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand beschäftigen, wenn der nicht zur gewünschten Beurteilung passt?

Des Weiteren wird gegen eine medizinische Altersdiagnostik ein geradezu aberwitziges Argument in Stellung gebracht, nämlich fehlende „Fairness“, „da das behördliche Verfahren bundesweit extrem uneinheitlich (ist).“ Einmal abgesehen davon, dass man damit auch für die entgegengesetzte Position argumentieren könnte, scheint der ZEKO die föderale Verfasstheit unseres Staatswesens unbekannt zu sein. Aber vielleicht fordert demnächst ja der Berliner Senat aus Gründen der Fairness, dass auch in anderen Bundesländern eine Mindestwartezeit von drei Monaten für das Ausstellen von Geburtsurkunden einzuhalten sei.

Das gesundheitliche Risiko? Unzumutbar!

Bleibt noch die wichtige Frage des Risikos oder Schadens durch die erforderlichen Röntgenuntersuchungen von Handskelett und Kiefer. Diese seien laut ZEKO insgesamt  „unzumutbar“. Möglicherweise bezieht sie sich dabei auf die UN-Kinderrechtskonvention und ein Positionspapier des UN-Hochkommissariats für Flüchtlinge, die sie jeweils zwar recht ausführlich dargestellt, aber nicht weiter abwägt. Und, wie passend, nach Meinung des Hochkommissars sei nämlich auf die „Anwendung von Röntgenstrahlen“ bei jungen Flüchtlingen „grundsätzlich“ zu verzichten.

Selbstverständlich ist eine Röntgenuntersuchung aufgrund der fehlenden Schwellendosis nie ganz ohne Risiko. Aber den zwingend erforderlichen konkreten Vergleich der effektiven Strahlendosen mit natürlichen und zivilisatorischen Strahlenexpositionen – um einen lebensnahen Eindruck von der Stärke des Risikos zu gewinnen – erspart sich die ZEKO. Und das aus gutem Grund. Ansonsten müsste sie nämlich feststellen, dass die Dosen der hier interessierenden beiden Röntgenuntersuchungen von Hand und Kiefer lediglich etwa 1/20.000 beziehungsweise 1/100 der durchschnittlichen natürlichen Strahlenbelastung pro Jahr in Deutschland betragen. Daraus eine „unzumutbare“ Belastung abzuleiten, dürfte sehr schwer fallen.

Etwas anders verhält es sich im Falle einer bereits abgeschlossenen Entwicklung des Handskeletts, da dann zum sicheren Ausschluss einer Minderjährigkeit zusätzlich eine computertomographische Untersuchung des Schlüsselbein-Brustbein-Gelenks erforderlich ist. Die damit verbundene Strahlenbelastung liegt höher. Sie beträgt knapp 1/5 der durchschnittlichen natürlichen Strahlenbelastung und entspricht damit in etwa der Strahlenbelastung von 4 Hin- und Rückflügen von Frankfurt nach New York. Unzumutbar?

Die ethisch korrekte Vorgehensweise aus Sicht der ZEKO

Wie soll nun nach Meinung der ZEKO – ethisch korrekt – verfahren werden? Dass für eine medizinische Untersuchung – und so auch für die Altersdiagnostik – eine informierte Zustimmung des Betroffenen erforderlich ist, kann man bei Ärzten mittlerweile wohl doch voraussetzen. Eigentlich ist der entsprechende Abschnitt auch weitgehend überflüssig, da eine medizinische Altersdiagnostik ohnehin nur auf „Antrag des Flüchtlings“ vorgenommen werden solle. Die Altersschätzung habe vielmehr  „sozialpädagogisch“ zu erfolgen und „bei nicht auszuräumenden Zweifeln am Lebensalter sollte zu Gunsten des Betroffenen entschieden werden.“ Bleibt nur zu ergänzen, dass hier – wiederum ohne jede kritische Diskussion – ein Verfahren zur Altersbestimmung empfohlen wird, für das keine Validitätshinweise existieren.

Keinerlei Gedanken macht sich die ZEKO auch über die nicht ganz unwichtige Frage, was für ein Signal durch das Befolgen ihrer Empfehlungen an die jungen oder auch nicht mehr ganz so jungen Einreisenden gesendet wird: die Repräsentanten ihres Wunschlandes nehmen ihre Altersangaben ungeprüft für bare Münze und belohnen sie dafür – egal ob berechtigt oder nicht – auch noch mit dem UMF-Status und seinen Vergünstigungen.

Schlampig wäre geprahlt

Die  Vorgehensweise der ZEKO als schlampig zu charakterisieren, wäre eine durchaus zutreffende, aber bloß oberflächliche Kritik. Denn sie lässt die hier doch klar dominierende parteiische Verzerrung außer Acht. Und dass eine Ethik-Kommission sich dafür hergibt, einem Hypermoralismus ohne jede abwägende Diskussion freien Lauf zu lassen, zeigt, wie sicher man sich war, auf der richtigen Seite zu stehen.

Der Autor hat immer schon seine Schwierigkeiten gehabt, nachzuvollziehen, wieso dieses Thema innerhalb der Ärzteschaftsgremien dermaßen hoch gehängt wird. Und sich die Frage gestellt, ob das eher mit moralischer Wohlstandsverwahrlosung oder Naivität zu tun hat. Aber für die Gutmeinenden scheint das Thema symbolisch für eine bedingungslose Willkommenskultur zu stehen: Man begrüßt doch keine „Schutzsuchenden“ mit Misstrauen. Was für ein fatales Signal. Man muss ihnen doch glauben, bei dem, was sie durchgemacht haben. Und tragen wir nicht ohnehin irgendwie die Schuld an ihrem Schicksal? Da kann man ihnen doch nicht noch mit Röntgenstrahlen kommen. Wie unethisch!

Zum Autor: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Wolfgang Meins  ist Neuropsychologe und Arzt für Psychiatrie und Neurologie, außerplanmässiger Professor für Psychiatrie (UKE-Hamburg). Nach leitender Tätigkeit in der Geriatrie niedergelassen in Hamburg mit einer (spezialisierten) Privatpraxis, daneben gutachterliche Tätigkeiten. In den letzten  6 Jahren, aktuell auslaufend, ausschließlich  als gerichtlicher Sachverständiger im sozial- und  zivilrechtlichen Bereich tätig.

Foto: Nevit Dilmen CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons

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Leserpost (32)
Wolfgang Richter / 28.12.2017

Zusammengefaßt: Seit in Germoney Sachlichkeit von Hypermoral und Ideologie getoppt werden, ist das Land dem schon von Einstein definierten grenzenlosen Wahnsinn anheim gefallen, auf vielen dem Zeitgeist und Gutmenschentum überlassenen Feldern. Und Geld spielt ohnehin keine Rolle. Es ist massenhaft vorhanden und muß nur ab geschöpft werden. Im Zweifel wird sodann die Neiddebatte aufgemacht und weitere Steuererhöhung gefordert, wie aktuell vom DGB, natürlich nur von den Besserverdienern, deren Einkommens- grenze aber direkt über der Steuerfreiheit der Niedrigeinkommen angesetzt wird, halt Gleichheit im Sozialismus - Armut für alle.

Thomas Dornheck / 28.12.2017

Ich denke, die Verschwendung von Steuergeld für komplett unberechtigte Mohammedaner kann nur durch ein Bundesgesetz beseitigt werden. Also eine Novellierung des Asylbewerberleistungsgesetzes z.B. Es sollte für alle 16 Bundesländer festgelegt werden, daß Leistungen für UMA (MUFL) nur dann gewährt werden dürfen, wenn geröntgt worden ist. Wird das Röntgen verweigert, gibt es kein Geld—laut Gesetz. Ich denke, nur so lassen sich die deutschen Minderwertigkeitsgefühle überwinden.

Volker greve / 28.12.2017

Ich kann solche Artikel nicht mehr lesen. Was ist das bloß für eine Saubande die überall in den entscheidenden Positionen sitzt. Mir wird nur übel. Und wenn es nun nicht gut wird am Ende? Soll man anfangen Namen und Vorkommnisse zu dokumentieren um sie bei Gelegenheit dem Betroffenen vorzuhalten?

Achim de Vries / 28.12.2017

Sind wir in diesem Zusammenhang mal gespannt, wie alt der „15 jährige“ Afghane, der gestern in der pfälzischen Provinz ein Mädchen erstochen hat, tatsächlich ist. Furchtbar.

Jörg Plath / 28.12.2017

43 Prozent sind nicht minderjährig. Was kann das anderes bedeuten, als das genau diese 43 Prozent sich ihren Aufenthaltstitel mit krimineller Energie erschlichen haben? Und warum macht der deutsche Staat sehenden Auges mit? Wo ansonsten kleinste Vergehen rigoros abgestraft werden im deutschen Rechtsstaat? Man denke nur an Schwarzfahrer, die im Gefängnis landen oder HARTZ IV - Beziehern, denen wegen Lappalien die Bezüge gekürzt werden? Woher diese angst auch hier das Recht durchzusetzen, warum zweierlei Maß?

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